Olá, querido doutor e doutora! A hipotensão permissiva é uma estratégia de ressuscitação em trauma que propõe a manutenção intencional da pressão arterial em níveis inferiores ao normal até o controle definitivo da hemorragia. Essa abordagem surgiu como alternativa ao modelo clássico de reposição agressiva com cristaloides, associado à piora da coagulopatia, acidose e hipotermia.
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Conceito
Hipotensão permissiva é uma estratégia de ressuscitação voltada para pacientes com trauma hemorrágico, em que a pressão arterial é mantida intencionalmente abaixo dos valores fisiológicos normais até que o controle definitivo do sangramento seja alcançado.
Na prática clínica, utiliza-se como alvo uma pressão arterial sistólica de 80 a 90 mmHg ou uma pressão arterial média de 50 a 60 mmHg. O objetivo é assegurar perfusão adequada dos órgãos vitais sem provocar aumento da pressão que possa romper coágulos frágeis, agravar a hemorragia ou induzir coagulopatia dilucional decorrente de infusões excessivas de fluidos.
Bases fisiopatológicas
A hipotensão permissiva fundamenta-se na interação entre pressão arterial, formação do coágulo e perfusão orgânica em contextos de sangramento ativo.
- Manutenção do coágulo: o aumento abrupto da pressão arterial pode romper o tampão hemostático recém-formado, resultando em ressangramento. Ao manter níveis pressóricos mais baixos, preserva-se a estabilidade do coágulo.
- Prevenção da coagulopatia dilucional: grandes volumes de cristaloides diluem fatores de coagulação e plaquetas, favorecendo distúrbios hemostáticos. A restrição hídrica reduz esse risco.
- Controle da tríade letal: hipotermia, acidose e coagulopatia tendem a ser agravadas pela reposição excessiva de fluidos. Ao limitar a ressuscitação volêmica, busca-se minimizar essa cascata de complicações.
- Perfusão orgânica seletiva: a resposta simpática endógena promove vasoconstrição periférica e preserva fluxo sanguíneo para órgãos vitais como coração e cérebro, mesmo em níveis pressóricos reduzidos.
- Redução do estresse vascular: a reposição agressiva eleva a pressão hidrostática, podendo ampliar lesões endoteliais e favorecer edema tecidual, enquanto a estratégia permissiva limita esse efeito.
Indicações
A hipotensão permissiva é recomendada em cenários de trauma com hemorragia ativa, nos quais a ressuscitação agressiva com fluidos pode agravar o sangramento. Entre as principais indicações estão:
- Trauma penetrante de tronco: evidências mais consistentes apontam benefício em pacientes com ferimentos penetrantes, especialmente quando há necessidade de controle cirúrgico imediato.
- Choque hemorrágico grave: pacientes instáveis, com sinais de hipoperfusão, em que a prioridade é manter perfusão mínima até o controle da hemorragia.
- Situações de atendimento pré-hospitalar: quando não há possibilidade de reposição sanguínea precoce, pequenas infusões de cristaloide podem ser usadas apenas para evitar colapso circulatório, mantendo alvos pressóricos reduzidos.
- Trauma em ambiente militar ou massivo: utilizada em contextos de combate e catástrofes, nos quais o tempo até a intervenção definitiva é prolongado e os recursos limitados.
- Casos selecionados de hemorragias não traumáticas: como ruptura de aneurisma de aorta abdominal ou sangramentos digestivos graves, em que a estratégia pode reduzir perdas sanguíneas até o reparo definitivo.
Contraindicações
Apesar de seus benefícios, a hipotensão permissiva não deve ser aplicada em todos os pacientes, pois pode agravar a hipoperfusão em contextos específicos. As principais contraindicações incluem:
- Traumatismo cranioencefálico (TCE): nesses casos é necessário manter a pressão arterial média ≥ 80 mmHg para assegurar perfusão cerebral adequada, evitando isquemia secundária.
- Lesões medulares: a manutenção de níveis pressóricos normais é importante para garantir oxigenação adequada da medula espinhal.
- Idosos e hipertensos crônicos: esses pacientes apresentam autorregulação cerebral e renal alterada, com risco aumentado de hipoperfusão se a pressão cair abaixo do habitual.
- Trauma contuso extenso: a eficácia da hipotensão permissiva é menos clara, podendo associar-se a acidose grave e falência orgânica em cenários de lesão difusa.
- Intervalo prolongado até o controle da hemorragia: quanto maior o tempo em que o paciente permanece hipotenso, maior o risco de disfunção orgânica irreversível.
Técnica e metas hemodinâmicas
Alvos de pressão arterial
Na hipotensão permissiva, a pressão arterial sistólica deve ser mantida entre 80 e 90 mmHg, enquanto a pressão arterial média deve permanecer em torno de 50 a 60 mmHg. Em casos de trauma penetrante, alguns protocolos admitem níveis ainda mais baixos, como uma PAS próxima de 70 mmHg, desde que a perfusão mínima de órgãos vitais seja preservada.
Reposição volêmica
A administração de fluidos deve ser feita em pequenos bolus de 100 a 250 mL de solução cristalóide isotônica, apenas quando necessário para evitar colapso circulatório. Sempre que possível, a preferência é pelo uso de hemocomponentes, em especial concentrado de hemácias, plasma e plaquetas em proporções equilibradas, integrados a protocolos de transfusão maciça.
Transfusão sanguínea
A transfusão deve ser considerada quando há hemoglobina abaixo de 7 g/dL ou diante de sangramento ativo não controlado. Evidências do estudo PROPPR reforçam a utilização de uma proporção 1:1:1 de plasma, hemácias e plaquetas, estratégia que contribui para prevenir coagulopatia e melhorar desfechos em pacientes com choque hemorrágico.
Monitorização clínica e laboratorial
O acompanhamento do paciente deve incluir avaliação de nível de consciência, perfusão periférica, diurese e outros sinais clínicos de hipoperfusão. Além disso, exames como gasometria, coagulograma e lactato sérico são úteis para orientar a ressuscitação e verificar a resposta terapêutica.
Momento de aplicação
A hipotensão permissiva deve ser utilizada apenas no período pré-hospitalar e durante a fase inicial intraoperatória, devendo ser interrompida assim que a hemorragia for controlada. Manter essa estratégia por tempo prolongado aumenta o risco de lesão orgânica irreversível.
Limitações e efeitos adversos
Risco em traumatismo cranioencefálico (TCE)
A aplicação da hipotensão permissiva em pacientes com TCE é contraindicada, pois a manutenção de pressões sistólicas abaixo de 90 mmHg reduz a perfusão cerebral, aumentando o risco de lesão secundária e mortalidade.
Hipertensão crônica e idade avançada
Indivíduos idosos ou com hipertensão arterial crônica apresentam limiares de autorregulação cerebral e renal mais altos, o que torna a hipotensão permissiva perigosa nesses casos. A redução da pressão pode precipitar isquemia miocárdica, renal ou cerebral.
Trauma contuso difuso
Embora haja benefícios comprovados em traumas penetrantes, a eficácia em traumas contusos extensos é incerta. Em tais situações, a estratégia pode acentuar acidose metabólica, agravar hipoperfusão e acelerar a falência de múltiplos órgãos.
Tempo prolongado de hipotensão
O uso prolongado da técnica, principalmente quando há demora para o controle cirúrgico do sangramento, aumenta a chance de hipoperfusão tecidual irreversível. O método deve ser visto como medida temporária, até que a hemostasia definitiva seja obtida.
Eventos adversos associados
Entre os possíveis efeitos negativos estão a exacerbação de coagulopatia, hipoperfusão renal levando a injúria renal aguda, aumento do risco de acidose lática e falência orgânica múltipla. Além disso, existe o perigo de margens pressóricas mal definidas, já que não há consenso absoluto sobre o ponto seguro de redução da pressão.
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Referências Bibliográficas
- KING, D. R. Initial Care of the Severely Injured Patient. New England Journal of Medicine, v. 380, n. 8, p. 763–770, 2019.
- TRAN, A. et al. Permissive Hypotension versus Conventional Resuscitation Strategies in Adult Trauma Patients with Hemorrhagic Shock: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Journal of Trauma and Acute Care Surgery, 2018.
- DAS, J. M.; ANOSIKE, K.; WASEEM, M. Permissive Hypotension. StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing, 2024.
