A intubação orotraqueal (IOT) é um procedimento essencial na prática médica e temido por muitos médicos. Confira agora as principais indicações de IOT, contraindicações, as técnicas utilizadas e possíveis complicações durante a via aérea.
Navegue pelo conteúdo
Definição de IOT
A intubação orotraqueal (IOT) é um tipo de via aérea avançada, que significa tubo inserido na traqueia com cuff (balonete) insuflado após nível das cordas vocais. O IOT é um procedimento salvador de vidas, por isso a importância de se dominar.
Indicações de intubação orotraqueal
- Parada cardiorrespiratória;
- Proteção de vias aéreas em paciente com rebaixamento de nível de consciência (ECG <=8);
- Distúrbios de oxigenação e relação ventilação-perfusão prejudicada;
- Obstrução de vias aéreas;
- Controle ventilatório durante cirurgias.
Contra-indicações
A anatomia da laringe deve ser conhecida por todo médico que realiza IOT. Nessa estrutura, quando realizado laringoscopia, deve ser identificado as pregas vocais, a glote e epiglote, os tubérculos corniculados e cuneiformes e as cartilagens aritenóides.
Enquanto a epiglote é a estrutura cartilaginosa que impede o alimento de entrar no sistema respiratório quando deglutido, a glote, por sua vez, é uma região localizada entre as duas pregas vocais e que deve ser visualizada durante a laringoscopia.
A partir da anatomia conseguimos aplicar a classificação de Cormack Lehane que descreve de maneira objetiva a visibilização da glote durante a laringoscopia:
- Grau I – visibilização de toda a abertura laríngea (maior parte da glote);
- Grau II – visibilização somente da extremidade posterior da glote é visível;
- Grau III – visibilização somente da epiglote (não sendo visível a glote);
- Grau IV – visibilização somente do palato mole (nem a epiglote pode ser vista).
Sequência rápida de intubação
A sequência rápida de intubação é o método mais utilizado na prática para realização do procedimento para aumentar a proteção e a taxa de sucesso e reduzir complicações. É conhecido pelos 7 ps:
- Preparação: Checar sinais que indiquem intubação difícil, conversar com o paciente se ele estiver consciente, fazer um plano de intubação incluindo vias alternativas de assegurar a via aérea. Reunir equipamentos e medicações. Os materiais necessários são dispositivo válvula-máscara (ambu) ligado a uma fonte de O2, laringoscópio (checar luz e pilha), lâmina adequada para o paciente (no adulto geralmente 3 ou 4), tubo orotraqueal e carrinho de parada preparado para qualquer intercorrência.
- Pré-oxigenação: Fornecer O2 a 100% por 3-5 min, via ambu, com o objetivo de conseguir tempo em apneia para laringoscopia a partir da desnitrogenação pulmonar. Se o paciente possui drive respiratório, não precisa ventilar.
- Pré-tratamento: Dependendo das circunstâncias clínicas pode-se usar medicações antes da indução para controle da dor e controle hemodinâmico.
- Paralisia com indução: É utilizado drogas para induzir hipnose e relaxamento muscular, existindo diferentes tipos de drogas, discutidas mais à frente no texto.
- Posicionamento: Posição de ‘cheirador’ com coxim suboccipital de modo a alinhar o meato acústico com o esterno do paciente. Extensão do pescoço.
- Passagem do tubo orotraqueal: é o procedimento propriamente dito. Através da laringoscopia, deve ser visualizado a via aérea com a correta inserção do tubo. O laringoscópio é sempre segurado com a mão esquerda e inserido do lado direito da boca em direção a linha média para deslocar a língua para a esquerda. A extremidade da lâmina é utilizada para mover a epiglote e permitir a visão da glote. O movimento final que serve para mover o osso hióide e a epiglote para fora da linha de visão da glote é conseguido aplicando uma força de elevação ao longo do eixo longitudinal da mão que realiza a laringoscopia.
- Pós intubação: O tubo deve ser fixado e confirmado o posicionamento do tubo. Na prática, se inicia com a ausculta do epigástrio, caso positiva sabe-se do mau posicionamento do tubo, caso negativa, é feita a ausculta dos campos pulmonares buscando uma simetria entre os dois lados. No entanto, a ferramenta mais fidedigna é a aferição de CO2 excretado visualizado na capnografia. O ventilador mecânico deve ser ajustado e a sedação e analgesia de longo prazo garantida.
Drogas utilizadas na intubação
Como pré-droga a mais utilizada é o fentanil, um opióide forte. A lidocaína pode ser adicionada em pacientes com distúrbio agudo do sistema nervoso central, cardiopatia arritmogênica e asmáticos, devido ao efeito broncodilatador.
Em relação aos indutores anestésicos, cada um guarda características próprias que devem ser levadas em consideração na hora de intubar o paciente:
- Etomidato (dose 0,3 mg/kg): tem se tornado uma droga preferível pela cardio estabilidade, causando pouca hipotensão. Pode suprimir a produção adrenal de cortisol;
- Midazolam (dose 0,2 a 0,3 m/kg): é um potente amnésico, mas causa depressão miocárdica dose dependente resultando em hipotensão;
- Propofol (dose 1,5 a 3 mg/kg): tem efeito broncodilatador, não há contraindicação absoluta, porém produz hipotensão dose dependente;
- Quetamina (dose de 1,5 mg/kg): estimula a liberação de catecolaminas e faz broncodilatação, importantes em pacientes com sepse pulmonar. Apresenta uso controverso em pacientes com elevada pressão intracraniana e hipertensão arterial.
Em relação aos bloqueadores neuromusculares, existem os despolarizantes e não despolarizantes. A succinilcolina é a primeira escolha de bloqueador neuromuscular na prática da emergência pela sua superioridade em relação aos bloqueadores não despolarizantes. Na dose de 1,5 mg/kg endovenosa, com a paralisia ocorrendo em 45 a 60 segundos após sua injeção EV, possui uma duração aproximada de 6 a 10 minutos.
O rocurônio é não despolarizante. Utilizado na dose de 0,6 a 1 mg/kg, é um bloqueador neuromuscular aminoesteroide considerado alternativo pelo rápido inicio de ação e relativa cardiovascular estabilidade.
Preditores de intubação difícil
- Obesidade;
- Baixa mobilidade cervical;
- Pescoço curto;
- Abertura bucal reduzida;
- Classificação de Cormack Lehane III ou IV;
- Classificação de Mallampati grau III ou IV são classificados com via aérea difícil.
Veja também:
- Resumo sobre traqueostomia: indicações, técnica e muito mais
- Resumo de hipoxemia: diagnóstico, tratamento e mais!
- Resumo de cianose: diagnóstico, tratamento e mais!
- Resumo sobre ECMO: indicações, como funciona e muito mais!
Referências bibliográficas:
- Tallo FS, Guimarães HP, Lopes RD e col.Intubação orotraqueal e a técnica da sequência rápida: uma revisão para o clínico. Rev Bras Clin Med. São Paulo, 2011 mai-jun;9(3):211-7
- Secretária de saúde do Paraná. PROTOCOLO DE INTUBAÇÃO DE VIAS AÉREAS. Disponível em saude.pr.gov.br
- Peterson K, Ginglen JG, Desai NM, et al. Direct Laryngoscopy. [Updated 2023 Feb 4]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK513224/
- Crédito da imagem em destaque: Pexels
