Olá, meu Doutor e minha Doutora! O PPD, uma prova tuberculínica (PT), é empregado no Brasil para diagnosticar a infecção latente da tuberculose (ILTB). A padronização das técnicas de aplicação e leitura da PT garante maior confiabilidade e precisão no diagnóstico, contribuindo para uma indicação mais precisa do tratamento da ILTB.
Vem com o Estratégia MED conhecer a técnica de realização do PPD e como interpretar os resultados. Ao final, separei uma questão de prova sobre o tema para respondermos juntos!
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O que é o PPD
A prova tuberculínica, também conhecida como teste de Mantoux, é um exame diagnóstico para infecção latente por tuberculose (ILTB). Envolve a aplicação intradérmica de uma substância chamada PPD (purified protein derivatite), que contém proteínas derivadas do bacilo da tuberculose. Após a aplicação, a leitura é feita entre 48 a 72 horas, podendo ser estendida até 96 horas. O teste detecta a reação de hipersensibilidade do organismo às proteínas do bacilo, indicando exposição prévia ao Mycobacterium tuberculosis.
Princípios da Reação do PPD
Quando o antígeno da tuberculose é injetado na pele, ocorre uma reação de tipo antígeno-anticorpo, seguida por uma resposta celular dos linfócitos T sensibilizados. Após serem expostos novamente às estruturas antigênicas do bacilo, esses linfócitos T ativados se expressam no local da aplicação da prova tuberculínica (PT). Isso leva à presença de células-chave como linfócitos, monócitos e granulócitos na área infiltrada, com predominância de células T CD4.
O aumento da permeabilidade vascular resulta em eritema e edema local, atingindo o pico entre 48 a 72 horas após a administração do PPD, caracterizando uma reação de hipersensibilidade tardia. Esse acúmulo de células mononucleares representa o quadro histológico típico da reação tuberculínica. Fatores citotóxicos podem causar citólise e liberação de conteúdo celular, ampliando a resposta inflamatória e possivelmente contribuindo para a reação de necrose.
Interpretação do PPD
A leitura da PT pode ser feita entre 48 e 96 horas após a aplicação, com recomendação de leitura em 72 horas nos serviços de saúde. O resultado da PT é expresso em milímetros, sendo considerado positivo para infecção por Mycobacterium tuberculosis quando a enduração (inchaço) é igual ou superior a 5 mm.
Além disso, ressalta-se a sensibilidade e especificidade variáveis da PT conforme o ponto de corte utilizado. Quanto mais próximo de 5 mm estiver o ponto de corte, maior será a sensibilidade, porém aumentando o risco de falsos-positivos e diminuindo a especificidade. Por outro lado, ao aumentar o ponto de corte, há uma redução na sensibilidade, aumentando a especificidade, mas também o risco de falsos-negativos. Essas considerações são importantes para uma interpretação adequada dos resultados da PT e sua aplicação clínica eficaz no diagnóstico da tuberculose.
Em relação à vacina BCG, o teste tuberculínico pode ser influenciado pela vacinação e por micobactérias não tuberculosas (MNT), porém não sensibiliza indivíduos não infectados mesmo após repetições. Resultados falsos-positivos podem ocorrer devido à vacinação recente com BCG. Em indivíduos vacinados com BCG, especialmente aqueles imunizados há dois anos, a interpretação da prova tuberculínica deve ser feita com cautela, já que geralmente apresentam reações de tamanho médio, podendo chegar a 10 mm ou mais.
Indicação do Tratamento da ILTB pelo PPD
A prova tuberculínica está indicada:
- No controle de contatos;
- Na investigação de infecção latente no adulto;
- Na investigação de infecção latente e de TB doença em crianças; e
- Na avaliação anual de profissionais de saúde.
A seguir as indicação de tratamento com base no valor da PT:
PPD ≥ 5mm | Contatos adultos, adolescentes e crianças (se vacinadas com BCG até o primeiro ano de vida) |
| Pessoas com HIV | |
| Antes da utilização de inibidores do TNF-alfa ou corticosteroides (dose maior que 15mg/dia de prednisona ou equivalente por mais de um mês) | |
| Pré-transplante | |
| Alterações radiológicas sugestivas de sequela de TB | |
PPD ≥ 10mm | Silicose |
| Neoplasias de cabeça e pescoço, hematológicas e outras em uso de quimioterapia imunossupressora | |
| Diabetes mellitus (DM) | |
| Doença renal crônica (DRC) em diálise | |
| Baixo peso (< 85% do peso ideal) | |
| Tabagista (> 1maço/dia) | |
| Calcificação isolada na radiografia |
Técnica de Aplicação do PPD
No Brasil, a tuberculina usada é a PPD-RT23, do Statens Serum Institute (SSI), laboratório dinamarquês. O PPD-RT23 é aplicado na dose de 0,1ml (equivalente a duas unidades de tuberculina) no terço médio da face anterior do antebraço esquerdo.
- Estique firmemente a área selecionada entre os dedos indicador e polegar da sua mão não dominante.
- Insira a agulha lentamente, com o bisel voltado para cima, em um ângulo de 5 a 15 graus.
- Insira a agulha sob a epiderme (aproximadamente 3 mm) para o bisel ser completamente inserido e possa ser visualizado somente abaixo da pele.
- Solte o estiramento da pele e, segurando a seringa na mesma posição, injete lentamente a solução.
- Se a agulha for inserida corretamente, você deverá sentir uma leve resistência enquanto o PPD for inoculado, o que formará uma pápula clara e tensa de 6 a 10 mm de diâmetro que tende a desaparecer em algumas horas.
- Explique que no período de 48 a 96 horas (idealmente 72 horas) após a administração da tuberculina, o paciente deverá retornar ao serviço de saúde para ser efetuada a leitura.
Cai na Prova
Acompanhe comigo uma questão sobre tuberculose e a interpretação do PPD (disponível no banco de questões do Estratégia MED):
SP – INSTITUTO DE CARDIOLOGIA DO ESTADO DE SÃO PAULO – DANTE PAZZANESE 2024 Mulher de 58 anos de idade comparece em consulta ambulatorial para seguimento de lúpus eritematoso sistêmico. Tem história desta doença há 20 anos, com acometimento cutâneo, hematológico, articular e renal (nefrite lúpica tipo IV) previamente. Em virtude desta última, apresentou perda progressiva de função renal, evoluindo com necessidade de terapia de substituição renal (hemodiálise) há 7 anos. No momento está assintomática, estando em uso de hidroxicloroquina 400mg/dia e azatioprina 25mg/dia. Apresentou exames laboratoriais que evidenciam nova atividade hematológica da doença e um PPD de 9mm (exame de PPD prévio, realizado no ano anterior, com resultado de 7mm). Foi então indicado o início de prednisona 70mg (1mg/kg/dia) e aumento de azatioprina. Qual é a conduta que deve ser adotada neste momento quanto ao resultado do PPD?
A. Solicitar tomografia de tórax para confirmação do diagnóstico.
B. Indicar tratamento para infecção latente por tuberculose.
C. Prescrever o esquema básico para tratamento de tuberculose pulmonar.
D. Solicitar teste molecular para tuberculose (TRM-TB) em escarro induzido.
Comentário da Equipe EMED: Veja que o paciente em questão com PPD de 9mm que está em programação de uso de doses elevadas de corticóide, portanto, imunossuprimido, tem sim indicação de tratamento de TB latente. A questão informa que a paciente encontra-se assintomática, portanto da a entender que não estamos diante de um paciente com TB doença (apesar de não mencionar a realização de um RX de tórax). Portanto, alternativa B.
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Referências Bibliográficas
- Dick Menzies. Use of the tuberculin skin test for diagnosis of tuberculosis infection (tuberculosis screening) in adults. UpToDate, 2023. Disponível em: UpToDate
- Técnicas de aplicação e leitura da prova tuberculínica / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis. — Brasília: Ministério da Saúde, 2014.
