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Visão geral
A colecistectomia consiste na remoção da vesícula biliar, estrutura anatômica responsável pelo armazenamento da bile, um dos procedimentos cirúrgicos abdominais mais realizados. A cirurgia é realizada de duas maneiras principais, via laparoscópica e convencional (aberta). No Brasil, representa a principal cirurgia realizada no idoso.
#Ponto importante: dados do Datasus até 2014 demonstravam que no SUS a colecistectomia convencional representa 88% das operações, contra 12% da colecistectomia laparoscópica. A explicação provável para tal distribuição se explica pela distribuição desigual de equipamentos, oferta de serviços e equipe preparada para o procedimento. No entanto, se for observado o segmento privado no Brasil, fica claro o predomínio absoluto da colecistectomia laparoscópica, superior a 90%.
Indicações
As principais indicações estão reservadas para tratamento de inflamação da vesícula biliar (colecistite) secundária à colelitíase. Outras causas menos comuns de indicação de colecistectomia incluem discinesia biliar, colecistite acalculosa, pancreatite e massas ou pólipos na vesícula biliar.
Litíase biliar
A indicação cirúrgica está reservada para pacientes sintomáticos com cólica biliar típica e cálculos biliares em exames de imagem, indicado para evitar futuros ataques de cólica biliar e complicações de cálculos biliares. A indicação é válida mesmo após primeiro episódio de cólica isolada, embora até um terço desses pacientes não desenvolvem cólica biliar após 2 anos.
#Ponto importante: a maioria dos pacientes com litíase biliar assintomática, diagnosticados a partir de achado incidental em exame de imagem não necessitam de tratamento cirúrgico. Existem, no entanto, algumas recomendações para que se operem alguns grupos específicos de doentes com risco aumentado de carcinoma da vesícula biliar ou complicações de cálculos biliares, tais como:
- pacientes imunossuprimidos
- portadores de vesícula em porcelana
- pacientes com antecedentes familiares de neoplasia do trato digestivo pacientes com doença hemolítica crônica
- moradores em localidades muito distantes de atendimento médico
- pacientes muito jovens
- portadores de cálculos muito grandes (> 2,5 cm) ou muito pequenos (< 0,5 cm)
- Abordagem oportunista para pacientes que serão submetidos a transplante hepático ou outros procedimentos cirúrgicos no abdome.
Nos casos de colecistite aguda calculosa, a abordagem indicada pela maioria dos autores é colecistectomia dentro dos primeiros 3 dias após o início dos sintomas, desde que o paciente não possua contraindicação clínica para ser operado, como sinais de colestase e risco cirúrgico muito alto.
Contraindicações
- Pacientes em estado crítico que não tolerem anestesia geral
- A colecistectomia deve ser realizada após correção de suas complicações, como coledocolitíase, colangite aguda e pancreatite.
- Peritonite difusa com comprometimento hemodinâmico e distúrbios hemorrágicos descontrolados é contraindicada de forma laparoscópica.
Colecistectomia laparoscópica
Atualmente é considerada padrão-ouro para o tratamento cirúrgico da litíase biliar, visto que resulta em menos dor pós-operatória, melhor estética e menor tempo de internação e incapacidade para o trabalho do que a colecistectomia aberta.
O melhor posicionamento do paciente é Trendelenburg reversa com o lado esquerdo para baixo para permitir que a gravidade auxilie na exposição da vesícula biliar.
O laparoscópio é introduzido através do trocater umbilical. Uma vez estabelecido o acesso peritoneal, o abdome é insuflado, geralmente com gás dióxido de carbono (CO 2 ). A formação do pneumoperitônio ocorre para auxiliar na visualização e exposição das estruturas abdominais. Uma vez que o abdome tenha sido inspecionado, três trocartes adicionais são normalmente colocados sob visão direta.
Após exposição e dissecção das estruturas adjacentes à vesícula, como aderências e descolamento do duodeno, a consideração mais importante em uma colecistectomia é o alcance da “visão crítica de segurança”.
#Ponto importante: O triângulo de Calot é delimitado pelo ducto cístico, artéria cística e ducto hepático comum. O triângulo hepatocístico, que inclui o triângulo de Calot, é limitado pela borda do fígado, ducto cístico e ducto hepático comum. Esses dois triângulos são comumente referidos nas técnicas de colecistectomia.
Para expor o triângulo de Calot faz-se tração superior do fundo da vesícula e lateral do infundíbulo. Após acesso, procede-se a ligadura da artéria cística com fio ou grampo, após identificação segura do seu percurso entre a sua origem e a entrada na vesícula. A tração do infundíbulo permite proceder com a ligadura do ducto cístico, após expor a sua junção com o hepatocolédoco, cerca de três a cinco milimetros da via biliar principal para evitar lesões
Após dissecção da artéria e ducto cístico, a vesícula é então descolada do leito hepático através da aplicação de tração cefálica contínua no fundo da vesícula biliar enquanto o cirurgião alterna a tração anteroposterior medial e lateral no infundíbulo com a pinça esquerda. Com a utilização de eletrocautério o descolamento é realizado. A extração da vesícula é realizada colocando a peça em uma bolsa ou o infundíbulo é apreendido com o fórceps e puxada, sendo a incisão umbilical a principal porta de retirada.
Colecistectomia aberta
Embora a laparoscopia seja a abordagem mais indicada para colecistectomia, certas condições podem exigir conversão para procedimento aberto, além da disponibilidade em serviços públicos no Brasil seja mais limitada.
A incisão tradicional usada para uma colecistectomia aberta é uma incisão subcostal direita ou Kocher, feita 2 centímetros abaixo do rebordo costal direito e se estende desde a linha média lateralmente até o comprimento desejado, mas geralmente atravessa o músculo reto.
A utilização de afastadores para exposição durante a colecistectomia aberta é fundamental para realizar o procedimento com segurança, principalmente na presença de inflamação, infecção ou aderências de operações anteriores. Após a correta exposição, os passos técnicos que se seguem são semelhantes a por vídeo.
A dissecção das estruturas para visualizar o triângulo de Calot e realizar a ligadura do ducto e artérias císticas pode ser retrógrada (de baixo para cima) ou anterógrada (de cima para baixo), dependendo da anatomia do paciente e da preferência do cirurgião.
Após a dissecção dessas estruturas, a vesícula na abordagem retrógrada, é descolada do leito hepático e das aderências restantes e removida com auxílio de uma pinça de preensão.
Deve ser realizada revisão do campo cirúrgico, sutura por planos e a incisão de Kocher é normalmente fechada em duas camadas. Um dreno de sucção fechado pode ser colocado através de uma ferida perfurante separada após uma colecistectomia difícil, especialmente se houver evidência de vazamento residual de bile do leito hepático.
Veja também:
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Referências bibliográficas:
- Pinotti, Henrique Walter et al. Colecistectomia laparoscópica: estruturação de um modelo de trabalho. Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões [online]. 2000, v. 27, n. 2 , pp. 94-98. Disponível em: https://doi.org/10.1590/S0100-69912000000200006
- Santos JS, Sankarankutty AK, Salgado Jr W, kemp R, Módena JLP, Elias Jr J, Castro e Silva Jr O. Colecistectomia: aspectos técnicos e indicações para o tratamento da litíase biliar e das neoplasias. Medicina (Ribeirão Preto) 2008; 41 (4): 429-44. Disponível em http://rca.fmrp.usp.br/wp-content/uploads/sites/176/2017/06/432_Digestiva_Pancreas_colecistectomia.pdf
- SOPER, Nathaniel J Soper, MALLADI, Preeti. Laparoscopic cholecystectomy. Uptodate.
- ZAKKO, Salam F; AFDHAL,Nezam H. Approach to the management of gallstones. Uptodate.
- Crédito da imagem em destaque: Pexels
