Na última quinta-feira (16), foi noticiado que o astro de grandes novelas brasileiras, Tony Ramos, deu entrada no Hospital Samaritano de Botafogo, na cidade do Rio de Janeiro/RJ, para conter um hematoma subdural.Segundo boletim médico divulgado no dia seguinte, 17 de maio, o ator foi submetido a uma cirurgia para drenagem do sangramento intracraniano e apresenta estado de saúde estável, bem como mostra significativa melhora após passar por uma nova tomografia de crânio.
Causado por trauma de impacto na cabeça, o hematoma subdural é um sangramento intracraniano e se localiza entre o cérebro e o crânio, categorizado em dois principais tipos: crônico e agudo.
O hematoma subdural agudo normalmente é resultado de um trauma de alto impacto, como em acidentes de carro e queda de altura, e se apresenta em questão de poucas horas. Já o hematoma subdural crônico, forma “leve” e mais comum da condição, pode acontecer a partir de uma simples batida de cabeça na porta, por exemplo, e se apresenta de forma lenta. Normalmente, os sangramentos intracranianos após trauma de baixo impacto acometem idosos, pacientes que fazem uso de medicações anticoagulantes ou antiagregantes, e pacientes alcoólatras.
Dentre os sintomas apresentados na condição temos desmaio, vômitos, fala arrastada ou dificuldade para falar, dormência, sonolência, confusão, tontura, convulsões, entre outros. Aprenda mais sobre o tema conferindo abaixo 3 questões resolvidas sobre Hematoma Subdural que já caíram nas provas de residência médica.
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Universidade Federal do Rio de Janeiro – UFRJ 2024
Menino, 10 anos, foi socorrido pelo SAMU e levado ao setor de emergência após queda da laje, altura de aproximadamente 5 metros. Exame físico na admissão: abertura ocular espontânea; choroso; confuso; localiza estímulos dolorosos; pupilas isocóricas e foto reagentes; PA = 110x70mmHg; FC = 90bpm; FR = 25irpm; SpO2 = 99% em ar ambiente; presença de várias escoriações, dor intensa em perna esquerda com desvio lateral. Realizou exames radiológicos, seguido de internação para correção cirúrgica de fratura em perna. Após 12 horas, apresentou diminuição do nível de consciência, alternando períodos de lucidez e períodos de confusão. Evoluiu rapidamente (poucas horas) para um quadro de: abertura ocular somente aos estímulos dolorosos; emissão de sons incompreensíveis e movimentos de retirada em flexão; anisocoria à direita; PA = 160x100mmHg; FC = 60bpm; FR = 20irpm; SpO2 = 99% em ar ambiente. A principal hipótese diagnóstica é:
A) hematoma subdural
B) encefalopatia hipertensiva
C) hematoma subgaleal
D) coma arreflexo
Confira a resolução
Primeiramente, estrategista, vamos relembrar as 2 complicações hemorrágicas traumáticas mais cobradas em provas:
1- Hematoma Epidural: ocorre na lesão da artéria meníngea média, o que leva a um sangramento entre o crânio e a dura-máter. Pode ocorrer um fenômeno conhecido como “intervalo lúcido”, situação em que o paciente, logo após o trauma, apresenta nível de consciência preservado, contudo, algumas horas depois evolui com rebaixamento do nível de consciência. Estrategista, cuidado com as associações. Apesar de ser um sangramento arterial, para progredir, o sangramento deve descolar a dura-máter do crânio. Lembre-se que o espaço epidural é virtual e que a dura está fortemente aderida ao crânio. Isso explica por que pode ocorrer o intervalo lúcido e porque o aspecto da imagem é biconvexo com limites bem demarcados, como se fosse um “limão”
2- Hematoma Subdural: ocorre na lesão de veias corticais entre a dura-máter e a aracnóide e classicamente é descrito como tendo um aspecto em crescente, côncavo. Em contraste com o hematoma epidural, aqui o sangramento ocorre entre duas camadas de meninge, abaixo do osso. Por isso, o sangramento se espalha mais facilmente, não há intervalo lúcido e o aspecto é côncavo-convexo, como se fosse uma “banana”.
Pois bem, a questão traz uma criança com um trauma de alto impacto (ilustrado pela fratura de fêmur). À admissão, apresentava sinais vitais estáveis, contudo, tempos depois evolui com midríase direita, rebaixamento do nível de consciência e retirada em flexão. Nesse contexto, dado o tempo até o rebaixamento, denotando intervalo lúcido, a principal hipótese diagnóstica é de hematoma extradural! Contudo, não existe essa opção entre as alternativas. Vejamos.
O hematoma subdural raramente se associa ao intervalo lúcido, contudo, pode acontecer. Veremos que é a única alternativa possível na questão.
A encefalopatia hipertensiva associa-se a pico hipertensivo, cefaleia, perda visual e confusão mental. Não se associa com o quadro descrito, tampouco é um desfecho esperado no pós trauma.
O hematoma subgaleal envolve apenas o subcutâneo. Não se associa a herniação cerebral.
O coma arreflexo é o desfecho final de uma herniação cerebral. Não é causa, propriamente dita, do processo descrito.
Centro Universitário do Espírito Santo – UNESC 2024
Um médico é chamado para atender em domicílio um homem de 85 anos de idade. Familiares relatam que o paciente era lúcido e plenamente funcional até há 15 dias, mas apresentou mudança gradual no comportamento desde então: parou de dar atenção às netas, por vezes parece estar desorientado, repete as mesmas perguntas a seus filhos, tem dificuldade para vestir-se sozinho e aparenta certo desequilíbrio ao se levantar do sofá – motivo pelo qual solicitaram que a consulta ocorresse no domicílio. Há um dia, o paciente tem deixado cair objetos, quando os segura com a mão direita. O paciente não tem história de doença psiquiátrica prévia; é diabético (usa metformina XR 850 mg por dia) e consome álcool esporadicamente, nos finais de semana. As aferições das glicemias capilares ao longo do dia resultaram normais na última semana. O filho relata que o paciente sofreu uma queda há um mês – escorregou num estacionamento, sem maiores consequências. Na ocasião, foi submetido a uma sutura na região frontal direita e a uma radiografia de crânio, que resultou normal.
Qual o diagnóstico provável para o caso e o exame complementar indicado para confirmá-lo, respectivamente?
A) Encefalopatia de Wernicke-Korsakoff; dosagem de tiamina sérica.
B) Doença de Alzheimer; avaliação neuropsicológica.
C) Hidrocefalia de pressão normal; teste de Miller-Fisher.
D) Delirium; eletroencefalograma.
E) Hematoma subdural crônico; tomografia de crânio.
Confira a resolução
O hematoma subdural pode cronificar, potencialmente causando um quadro de alteração cognitiva, como o descrito no enunciado. É possível a presença de crises epilépticas e hemiparesia. Mais do que isso, é a única alternativa que apresenta o exame correto para a investigação do sintoma, sendo a TC de crânio o exame de escolha para investigar essa etiologia.
A síndrome de Wernicke Korsakoff, causada pela deficiência de vitamina B1, ocorre em pacientes com baixa ingestão/absorção ou perda exagerada dessa vitamina. Sendo assim, a história é fundamental para identificar os indivíduos em risco. Etilismo, desnutrição, antecedente de cirurgia bariátrica, doença inflamatória intestinal ou hiperêmese gravídica são as principais causas. Nenhum desses fatores é descrito no enunciado. Além disso, tipicamente, essa síndrome se associa a uma tríade: oftalmoplegia, ataxia e confusão mental, também não descritas. Finalmente, a suspeita diagnóstica é baseada na clínica, não sendo indicada a dosagem de tiamina sérica para a confirmação.
O quadro tem apenas 15 dias de instalação! A doença de Alzheimer, assim como as demências, em geral, é uma doença crônica.
A HPN é uma causa de demência, portanto, não cursa com sintomas agudamente. Outro ponto é que se associa a uma tríade clássica: apraxia de marcha, demência e urge-incontinência urinária. Finalmente, não existe um teste de Miller Fischer. Existe a síndrome de Miller Fischer, uma variante da síndrome de Guillain Barré caracterizada por arreflexia, ataxia e oftalmoplegia.
Delirium, certamente, é uma hipótese diagnóstica! Aliás, provavelmente é um componente do quadro. Entretanto, o EEG não confirma esse diagnóstico e mais do que isso, o antecedente de queda sugere outra possibilidade diagnóstica como a etiologia dos sintomas, como veremos abaixo.
Secretaria de Saúde do Distrito Federal – SES-DF 2019
Homem de 35 anos de idade estava pilotando uma motocicleta, quando colidiu com um caminhão, demonstrando politraumatismo. A frequência cardíaca e a pressão arterial dele eram, respectivamente, de 150 bpm e de 80 mmHg x 60 mmHg. As auscultas cardíaca e respiratória estavam normais e apresentava abdome em tábua. Diante disso, realizou-se a retirada do paciente de acordo com as normas do suporte avançado de vida no trauma (ATLS), e foram realizadas tomografias de crânio, tórax e abdome total. Na tomografia de crânio, foi revelado hematoma subdural com desvio da linha média superior a 10 mm. No abdome, apresenta lesão hepática grau IV e lesão esplênica grau V. Na tomografia de tórax, não foram encontrados achados sugestivos de trauma. A respeito desse caso clínico e considerando-se os conhecimentos médicos correlatos, julgue o item a seguir.
O tratamento da lesão neurológica deve ser feito com manitol e observação clínica.
C) Certo
E) Errado
Confira a resolução
Errado.
Devemos ter em mente que a finalidade do atendimento médico ao receber uma vítima de TCE é evitar que ocorram lesões cerebrais secundárias ao trauma. De maneira geral, isso ocorre por dois motivos: ou o cérebro não está recebendo oxigênio e nutrientes adequadamente, por motivos como choque hipovolêmico ou insuficiência respiratória, ou a pressão intracraniana está elevada demais, impedindo a perfusão dos e comprimindo estruturas encefálicas importantes.
A primeira coisa a se fazer com é corrigir as causas de choque, manter a ventilação, o nível de oxigenação e a pressão em níveis seguros. Para isso, o paciente deve ser mantido em uma Unidade de Terapia Intensiva.
O segundo ponto importante é tratar a hipertensão intracraniana. Nos casos em que existem hematomas extra-axiais causando o efeito compressivo, devemos encaminhar o paciente rapidamente para drenagem cirúrgica. Contudo, em todos os casos devemos instituir medidas intensivas para controle da pressão intracraniana.
A questão descreve o caso de um paciente vítima de politrauma com um hematoma subdural que faz efeito massa. Afirma que o tratamento deve ser a administração de manitol e observação. Isso está errado, pois, nesse caso, a medida emergencial é a drenagem do hematoma para impedir a progressão da hipertensão intracraniana.
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