Como vai, futuro Residente? Um dos temas cobrados nas provas para Residência Médica, principalmente em Gastroenterologia, é sobre distúrbios disabsortivos. Por isso, nós do Estratégia MED preparamos um resumo exclusivo com tudo o que você precisa saber sobre o assunto para garantir a sua vaga, incluindo o seu principal tópico: doença celíaca. Quer saber mais? Continue a leitura. Bons estudos!
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Introdução
Por definição, distúrbios absortivos consistem na dificuldade de absorção de um ou mais nutrientes/substâncias, que podem ocorrer por problemas na digestão, defeito na superfície absortiva do trato gastrointestinal, anormalidades no transporte para circulação sanguínea/linfática ou uma combinação desses fatores.
O intestino delgado é a principal porção absortiva do trato gastrointestinal, embora a água e eletrólitos sejam absorvidos também no intestino delgado. Logo, quando pensamos em distúrbio disabsortivo, via de regra está relacionada a uma doença que afeta o intestino delgado. Além disso, a absorção de oligoelementos no intestino delgado varia de acordo com a porção intestinal, sendo o mais importante a vitamina B12 e os sais biliares, absorvidos no íleo.
Etiologia e manifestações clínicas
A etiologia dos distúrbios disabsortivos variam de acordo com o distúrbio e a etapa do processo de digestão em que ele se encontra:
- Fase luminal → processo de digestão do nutriente
- Distúrbios relacionados às enzimas digestivas: pancreatite crônica, insuficiência hepática exócrina, fibrose cística, Síndrome de Zollinger-Ellison, gastrectomia parcial com reconstrução à Billroth II.
- Distúrbios relacionados aos sais biliares: cirrose hepática, doença obstrutiva biliar, supercrescimento biliar, doença ou ressecção ileal.
- Redução do ácido clorídrico: gastrite atrófica.
- Redução do fator intrínseco: anemia perniciosa.
- Fase mucosa → ocorrem as digestões complementares pela borda em escova intestinal e absorção pela mucosa intestinal
- Digestão mucosa reduzida: deficiência de lactase.
- Redução na capacidade absortiva da mucosa: doença celíaca, doença de Crohn, Síndrome do intestino curto, estrongiloidíase, giardíase, doença de Whipple, linfoma intestinal.
- Fase de transporte → relacionada à passagem dos nutrientes do enterócito à circulação sanguínea ou linfática
- Diminuição do transporte sanguíneo ou linfático: doença de Hartnup, abetalipoproteína, linfangiectasia intestinal.
- Outros mecanismos:
- Atenção na motilidade: neuropatias; e
- Hipertireoidismo.
Assim, clinicamente um paciente com distúrbio absortivo pode apresentar:
- Diarreia, geralmente crônica (> 4 semanas), associada a fezes esteatorreicas, volumosas e fétidas;
- Perda de peso;
- Flatulência, borbogismo e distensão abdominal; e
- Deficiência de vitaminas e minerais, dependendo da porção intestinal acometida.
Diagnóstico
A partir dos sintomas característicos de um distúrbio disabsortivo, podemos realizar alguns exames complementares para fazer o diagnóstico:
Exames laboratoriais: hemograma com anemia microcítica ou macrocítica, dosagem de vitaminas e eletrólitos e autoanticorpos para doença celíaca.
Avaliação fecal: principalmente para evidenciar perda de gordura nas fezes
- Pesquisa de elementos anormais nas fezes;
- Pesquisa qualitativa de gordura fecal; e
- Excreção fecal de gordura em 72 horas – exame padrão ouro na avaliação de esteatorreia.
Exames respiratórios: substâncias exaladas podem ser úteis na pesquisa de síndromes disabsortivas
- Teste respiratório com C14-xilose: investigação de supercrescimento bacteriano; e
- Teste do hidrogênio expirado: útil na intolerância à lactose ou no supercrescimento bacteriano.
- Administra-se lactose via oral e mensura-se a quantidade de hidrogênio exalada periodicamente em 2 horas após a ingestão. Na intolerância à lactose, com deficiência de lactase, a lactose se mantém no lúmen intestinal, e as bactérias entéricas degradam a lactose e formam hidrogênio, que é absorvido e exalado.
- No supercrescimento bacteriano, utiliza-se a ingestão de lactulose, absorvido no intestino delgado, causando um aumento na sua concentração exalatória de forma precoce.
Exames endoscópicos: endoscopia para visualização do esôfago, estômago e duodeno até a segunda porção, e ileocolonoscopia para visualização do reto, cólon e íleo terminal.
Exames de imagem: tomografia computadorizada de abdome para avaliação do paciente com pancreatite crônica, que pode causar distúrbio disabsortivo por insuficiência pancreática exócrina.
Teste de absorção de D-xilose: ingestão de 25g de D-xilose (carboidrato absorvido no intestino por transporte ativo e difusão simples) para quantificar sua concentração no sangue e na urina após a ingestão. Permite diferenciar má absorção por doença de mucosa intestinal e má absorção secundária à ingestão deficitária, como insuficiência pancreática exócrina.
Teste de Schilling: utilizado para avaliação da má absorção de vitamina B12, no nível ilea. Confira o material completo do Estratégia MED para saber como esse teste é feito!
Vamos falar agora sobre algumas das principais patologias.
Doença celíaca
É uma afecção sistêmica autoimune provocada e perpetuada pelo consumo de glúten em indivíduos geneticamente predispostos. É causada por fatores genéticos, imunológicos e ambientais, principalmente pelo consumo de glúten.
Ocorre por uma interação entre os 3 fatores citados que promovem alteração no epitélio intestinal, principalmente na porção proximal do intestino delgado, em que o paciente apresenta uma inflamação crônica da mucosa intestinal, que pode causa atrofia das vilosidades intestinais e déficit absortivo.
Clinicamente, a maioria dos pacientes apresenta a chamada “DCe atípica” (todos os sintomas citados na introdução), assintomáticos ou oligossintomáticos. É frequente que os sintomas surjam ou se agravem com o consumo de alimentos ricos em glúten e desapareçam com dieta sem glúten (utilizada para o tratamento). Além disso, podem apresentar manifestações clínicas extra intestinais, como hipovitaminoses, raquitismo, fraturas, osteomalacia, baixa estatura, atraso puberal, menarca tardia, entre outras.
Geralmente, a doença celíaca está associada à dermatite herpetiforme, diabetes mellitus tipo 1, síndrome de Down, doença hepática, deficiência de IgA, síndrome de Turner, esofagite eosinofílica, doenças da tireoide, entre outras.
Seu diagnóstico é realizado pela clínica e pela identificação de 3 anticorpos principais: antitransglutaminase tecidual, antigliadina e antiendomísio. Se identificado positividade para antitransglutaminase tecidual IgA, deve ser realizada biópsia de intestino delgado (duodeno).
Supercrescimento bacteriano
Mecanismo em que ocorre uma proliferação excessiva de bactérias colônicas no intestino delgado, favorecidos por uma estase funcional, anatômica ou por comunicação entre os intestinos delgado e grosso.
O portador evolui com anemia macrocítica por deficiência de B12, devido ao consumo da vitamina B12 pelas bactérias hiperproliferação no duodeno, além de apresentar fezes estatóricas e diarreia secretória.
Porém, os pacientes podem ser assintomáticos ou oligossintomáticos, apresentando os mesmos sintomas citados nos tópicos acima. O diagnóstico padrão ouro é a cultura quantitativa do líquido jejunal aspirado por endoscopia digestiva alta ou o teste de hidrogênio expirado. Já seu tratamento, sempre que possível, deve tratar ou resolver a condição que levou ao supercrescimento bacteriano.
Intolerância à lactose
Ocorre por uma perda total ou parcial da enzima lactase, de origem congênita, primária ou secundária, que causam a não degradação da enzima lactase, que se acumula no lúmen intestinal e sofre ação das bactérias entéricas com produção de gases que promovem distensão abdominal e flatulência, suas principais manifestações clínicas, além de diarreia volumosa, fezes pastosas e fétidas e dor.
Seu diagnóstico é feito por teste de hidrogênio com ingestão de lactose ou por observação com dieta adequada, além do teste da curva glicêmica. Para o tratamento, é necessária uma adequação da dieta, evitando o consumo de leite e derivados, ou com o uso de lactase exógena antes do consumo desses alimentos.
Doença de Whipple
É a doença infecciosa sistêmica mais comum em homens brancos de meia-idade, causada pelo bacilo Gram-positivo corado pelo PAS de nome Tropheryma whipplei. Apresenta início insidioso, geralmente apresentando artrite/artralgia migratória de grandes articulações
associada à febre como primeiros sintomas, geralmente por vários meses, seguido de diarreia, esteatorreia, dor abdominal e perda de peso. O acometimento do sistema nervoso central pode ocorrer, com queixas de perda de memória, por exemplo.
A confirmação diagnóstica é feita por histopatologia, em que apresenta macrófragos PAS positivos com pequenos bacilos associados à destruição da arquitetura vilosa. Seu tratamento é feito com antibioticoterapia prolongada.
Outros diagnósticos de distúrbios dissabsortivos podem ocorrer, confira-os no material completo!
Chegamos ao fim do nosso resumo! Neste resumo você aprendeu mais sobre os principais transtornos alimentares. Confira o Portal Estratégia MED para ter acesso a mais resumos de gastroenterologia!
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