Como vai, futuro Residente? O tema hepatites virais é muito cobrado em diversas áreas nas provas de Residência Médica! Nesse resumo vamos abordar as hepatites virais A, B, C, D e E. Para saber mais, continue a leitura. Bons estudos!
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Hepatite A
A hepatite A é uma doença infecciosa causada por um enterovírus do gênero hepatovirus e da família Picornaviridae. Acomete pessoas no mundo inteiro, com cerca de 1,4 milhão de casos por ano, sendo mais comum em países subdesenvolvidos e em regiões com más condições de higiene e saneamento básico, principalmente crianças de 6 a 15 anos de idade.
Sua transmissão ocorre principalmente por via oro-fecal, por consumo de água ou alimentos contaminados, ou por contato interpessoal. Raramente é transmitida via parenteral ou sexual. O vírus possui um período de incubação de 15 a 45 dias, que é o maior período de viremia e maior eliminação do vírus nas fezes.
Clínica
Pacientes com hepatites virais, hepatite A podem ser assintomáticos, com sintomas inespecíficos ou com sintomas típicos (mais comum em adultos).
- Sintomas inespecíficos: simulam quadro respiratório e/ou gastroenterite.
- Sintomas típicos: icterícia, prurido, colúria e acolia fecal.
Inicialmente, os pacientes podem apresentar sintomas inespecíficos durante cerca de 1 semana, incluindo fadiga, mal-estar, náuseas, vômitos, redução de apetite, alterações do paladar e olfato, dores articulares, dores musculares, cefaleia, fotofobia, faringite, tosse, coriza e febre. A febre é mais comum nas hepatites A e E, e menos frequente nas B e C.
Após a fase prodrômica, inicia-se a fase ictérica, em que o paciente apresenta os sintomas típicos da hepatite A, além de rash cutâneo, hepatomegalia, hipersensibilidade hepática, esplenomegalia e linfadenopatia cervical. Os pacientes também pode apresentar manifestações clínicas extrahepáticas, como artralgia, vasculite leucocitoclástica, artrite, glomerulonefrite, púrpuras, crioglobulinemia, neurite óptica, mielite transversa, miocardite, trombocitopenia e anemia aplástica.
Diagnóstico
Além das manifestações clínicas, para o diagnóstico das hepatites virais é necessária a análise laboratorial do paciente. As principais alterações laboratoriais na hepatite A são:
- Transaminases: podem estar até 10 x maior que o normal(TGO > TGP).
- Aumentam no período de incubação, geralmente 3 a 4 semanas após o início dos sintomas e permanecem por 30 dias após a exposição ao vírus.
- Bilirrubinas: geralmente 10x menor que o limite de normalidade, com predomínio da bilirrubina direta.
- Fosfatase alcalina: < 400 UI/L.
- Hemograma: neutropenia e linfocitose.
Além disso, é de extrema importância que você saiba analisar os marcadores sorológicos da hepatite A:
- Anti-HAV IgM positivo ⇒ hepatite aguda.
- Anti-HAV IgM positivo com Anti-HAV IgG positivo ⇒ hepatite aguda.
- Anti-HAV IgM negativo com Anti-HAV IgG positivo ⇒ já teve hepatite A ou foi vacinado.
Tratamento e prognóstico
Geralmente, a infecção por hepatite A é autilomitada, necessitando apenas de um tratamento de suporte sintomático, sem indicações específicas. Orienta-se ao paciente permanecer em repouso e usar antitérmicos e antieméticos para o controle dos sintomas, sem o uso de drogas hepatotóxicas, nem ingerir bebidas alcoólicas por 6 meses a 1 ano.
A hepatite A não cronifica e possui bom diagnóstico, apresentando recuperação completa de 2 a 3 meses em cerca de 85% dos pacientes.
Imunização e profilaxia após exposição
Existe uma vacina para hepatite A, feita com um antígeno do vírus inativado, administrada via intramuscular ou subcutânea, aplicada em 1 ou mais doses. É uma vacina disponibilizada pelo PNI no Brasil, deve ser aplicada em todas as crianças, em dose única, aos 15 meses de vida, podendo ser tomada até os 5 anos completos.
Após a exposição, a IG deve ser usada até no máximo duas semanas após esse contato, sem necessidade de profilaxia nos indivíduos que tiveram contato casual com o infectado ou já vacinados. Pacientes ainda não imunizados podem receber a vacina após o contato com o vírus da hepatite A até 2 semanas após o contato.
Hepatite C
O vírus da hepatite C pertence à família Flaviviridae, transmitido via parenteral, ou seja, por sangue e fluidos corporais contaminados. Nos últimos 20 anos, a principal causa de transmissão da HCV é pelo uso de drogas injetáveis e inalatórias (a transmissão sexual e perinatal é incomum).
Diferente da hepatite A, a hepatite C pode se cronificar, o que ocorre em até 80% dos casos,geralmente o paciente não apresenta sintomas iniciais e seu diagnóstico é feito já na fase crônica. No Brasil e no mundo, o genótipo mais prevalente é o genótipo 1, seguido do genótipo 3.
Os fatores de risco relacionado à cronificação são: sexo masculino, idade > 40 anos, ausência deicterícia, coinfecção com HIV e/ou hepatite B, genótipo não 3, imunossupressão e fatores genéticos.
Devido ao seu modo de transmissão, pode ser que ocorram coinfecções, principalmente com o HIV e a hepatite B, que aumentam o risco de cronificação, como de necrose hepatocitária e hepatite fulminante, com progressão para cirrose e carcinoma hepatocelular.
Clínica
Geralmente, é assintomático no início, mas quando sintomática cursa com infecção aguda ictérica ou anictérica (em apenas 25% dos casos), quando crônica pode levar a cirrose e carcinoma hepatocelular, devido àfibrose avançada da cirrose. A hepatite C fulminante é um evento raro, geralmente associado à coinfecção com o HIV e/ou a hepatite B.
O vírus pode ficar incubado de 15 a 160 dias, o que corresponde ao período de viremia. A transaminases costumam elevar-se em duasa oitosemanas após a infecção, antes dos sintomas aparecerem. O primeiro marcador a positivar é o HCV-RNA, que pode ser detectado 2 semanas após a contaminação, sendo o único método de diagnóstico inicial.
A soroconversão ocorre de 30 a 60 dias após o aparecimento do HCV-RNA, podendo chegar em até 6 meses depois.
Também podem haver manifestações extra-hepáticas:
- Crioglobulinemia mista: vasculite de pequenos e médios vasos, com aparecimento de púrpuras palpáveis e petéquias em membros inferiores, artralgia, doenças renal e neuropatia periférica.
- Glomerulonefrite: pode estar associada àsvasculites ou ao depósito de imunocomplexos.
- Porfiria cutânea tardia: distúrbio enzimático na via de produção do grupo heme. Apresenta-se com lesões bolhosas crônicas na pele, prurido, fragilidade da pele e hiper ou hipopigmentação.
Diagnóstico
O diagnóstico para hepatites virais é o assunto mais cobrado em relação à hepatite C, o que você deve guardar é: o único anticorpo da hepatite C é o anti-HCV, que não confere imunidade.
Ou seja, um anti-HCV positivo não indica o diagnóstico, mas sim marca o contato com o vírus. Assim, para diagnóstico da hepatite C, deve ser feita a dosagem da carga viral (HCV-RNA)
Nos casos avançados em que há fibrose hepática, deve ser realizada uma biópsia para diagnosticar o grau da fibrose e da inflamação no fígado. Mas, atualmente, os métodos não invasivos mais utilizados são a elastografia e o APRI e FIB-4, realizando cálculos a partir da dosagem das transaminases e plaquetas.
Tratamento
Atualmente, todo paciente com hepatite C deve ser tratado independente do grau de inflamação, com o objetivo de erradicar o vírus do organismo e a cura. Geralmente são utilizados antivirais de ação direta, em esquema duplo, por 8 a 24 semanas, como daclatasvir com sofosbuvir, por exemplo. Para crianças entre 3 e 11 anos, é indicado interferon peguilado e ribavirina, por 48 semanas, que os DAAs são contraindicados.
Porém, o tratamento da hepatite C não elimina o risco de evolução para carcinoma hepatocelular em pacientes com fibrose avançada e cirrose!
Hepatite B
Introdução a Hepatite B
A hepatite B, causada por um vírus DNA, é muito contagiosa, apresentando maior infectividade que o vírus da hepatite C e o HIV. É transmitida de maneira parenteral, por sangue ou fluidos corporais contaminados, mas atualmente a maior via de transmissão é por relações sexuais desprotegidas. Também pode ser transmitida por via vertical ou aleitamento materno, mas não devem ser contraindicados caso as medidas de profilaxia sejam realizadas.
Um fator importante sobre a hepatite B é que quanto mais jovem é o indivíduo infectado, maior é o risco de cronificação da doença, em adultos apenas 5 – 10% dos casos cronificam, enquanto nos recém-nascidos essa porcentagem chega a 95%. Além disso, é um vírus oncogênico, que pode levar ao carcinoma hepatocelular mesmo sem a presença de fibrose avançada e cirrose.
Pode estar associada a outras infecções também, principalmente com os vírus da hepatite d HIV e/ou hepatite C. Além disso, a coinfecção HIV/HBV aumenta o risco de cronificação da hepatite B e risco de evolução para cirrose.
Clínica
A hepatite B pode ser assintomática, aguda benigna, aguda grave e fulminante, ou ainda crônica com risco de progressão para cirrose e carcinoma hepatomedular. Na hepatite B aguda, a clínica é semelhante à das outras hepatites, apresentando 3 fases clínicas:
- Fase prodrômica: 4 a 6 semanas após a exposição ao vírus, com sintomas inespecíficos.
- Fase ictérica: melhora dos sintomas inespecíficos e piora dos gastrointestinais, associada à icterícia, com ou sem achados de síndrome colestática.
- Fase de convalescença: melhora dos sintomas, podendo evoluir para cura ou cronificação.
No caso de cronificação, a clínica apresenta 4 fases:
- Imunotolerância: intensa replicação viral, HBsAg e HBeAg positivos, sem lesão de hepatócitos, com histologia preservada e transaminases normais. Em adultos ocorre durante o período de incubação e em crianças pode durar até 30 anos.
- Imunoeliminação: ocorre queda dos níveis de HBV, DNA no sangue, HBeAg positivo ou negativo em caso de mutação pré-core e transaminases flutuantes com progressão da doença hepática.
- Sorovoncersão: conversão do HBeAg em antiHBe e parada da replicação viral, com níveis baixos ou indetectáveis de HBV-DNA, com normalização das transaminases e sem progressão de lesão hepatocelular.
- Reativação: retorno da replicação viral em momentos de imunossupressão ou caso haja replicação viral, permitindo retorno da replicação por escape à resposta imunológica.
Além disso, assim como outras hepatites virais, podem haver manifestações extra-hepáticas, como a glomerulonefrite, poliarterite nodosa e crioglobulinemia mista.
Interpretação dos marcadores sorológicos
Hepatites virais é um assunto é essencial para as provas! A hepatite B apresenta ampla sorologia, por isso é importante que você saiba o papel de cada marcador para identificar as diferentes situações clínicas possíveis.
HBsAg: é uma proteína de superfície do vírus da hepatite B, presente em níveis elevados durante a infecção aguda. É um marcador da presença da proteína do vírus no organismo, portanto, é o primeiro marcador a positivar. Se permanecer positivo por mais de 6 meses, é indicativo de cronificação da doença.
Anti-HBs: é o anticorpo produzido contra o HBsAg e indica imunidade contra o vírus. É produzido a partir da exposição ao vírus selvagem ou após a vacinação com vírus inativo.
HBeAg: proteína E do vírus da hepatite B e indica replicação viral.
Anti-HBc IgM: anticorpo contra HBcAg que surge precocemente e indica infecção aguda pelo HBV. Sua persistência indica gravidade.
Anti-HBc IgG: anticorpo contra HBcAg que surge durante a fase aguda da infecção e persiste toda a vida da pessoa que foi infectada. Quando positivo indica que a pessoa está ou esteve infectada pelo HBV. Não é produzido pelo vírus inativo da vacina.
A principal mutação selvagem do vírus é a mutação pré-core, nesse caso o anti-HBe não é capaz de suprimir a replicação viral, levando ao perfil sorológico do portador crônico inativo, porém com alta carga viral, com HBV-DNA > 2.000UI/mL.
Profilaxia
A profilaxia pode ser uma profilaxia pós-exposição ou profilaxia da transmissão vertical.
A profilaxia pós exposição deve ser feita em vítimas de acidente perfurocortante com material contaminado ou fortemente suspeito, pessoas susceptíveis (não vacinados ou sem resposta À vacinação), contactantes sexuais de casos de hepatite B aguda e imunodeprimidos após exposição de risco mesmo vacinados. Deve ser feita com vacina em até 7 – 14 dias após a infecção, associada a imunoglobulina anti HBs em até 7 – 14 dias.
Já a profilaxia vertical deve ser feita em todo recém-nascido de mãe HBsAg positivo, independentemente da sua carga viral. Deve ser feita com vacina em até 12 horas após o parto associada a imunoglobulina anti HBs em até 12 horas após o parto também. Nesses casos, é indicada a via de parto obstétrica, e o aleitamento materno não é contraindicado.
Tratamento
A maioria dos pacientes que entram em contato com o HBV tem resolução espontânea, mas nos casos contrários, os que apresentam sintomatologia aguda devem receber tratamento de suporte e serem monitorados para avaliar possível evolução.
Os pacientes graves devem receber tratamento específico com medicações orais disponíveis, além de internação e monitorização. Em casos mais graves de insuficiência hepática hepática pode ser indicado transplante de fígado.
Porém, a indicação do tratamento para hepatites virais depende da presença de replicação viral e evidência de progressão da doença hepática, grau de fibrose e outras questões, como história familiar de carcinoma hepatocelular.
O principal objetivo do tratamento para hepatites virais é a soroconversão HBsAg – anti HBs, mas nos casos cronificados nem sempre é possível, possibilitando alguns diferentes cenários secundários com tratamento eficaz. As medicações disponíveis são o interferon peguilado, tenofovir e o entecavir.
Mesmo que ocorra a “cura” da hepatite B, ocorre o risco de reativação viral, principalmente quando o indivíduo é submetido a imunossupressão grave por uso de medicamentos ou quimioterapia, principalmente. Nesses casos deve ser realizada a profilaxia antes do início do tratamento independente dos níveis de HBV-DNA e mesmo que o HBsAg seja negativo, e é feita idealmente com entecavir.
Hepatite D
A hepatite D é causada por um vírus RNA, pertencente à família Deltaviridae, que depende do vírus da hepatite B para se replicar, ou seja, é virús-dependente. Logo, a hepatite B ocorre, exclusivamente, em pacientes com hepatite B prévia.
É transmitido das mesmas maneiras que o vírus B, ou seja, parenteral, pelo compartilhamento de agulhas e seringas, tatuagens, piercings e procedimentos odontológicos, por via sexual, hemotransfusão ou via vertical. Sua infecção pode ocorrer em dois cenários diferentes:
- Coinfecção: infecção dos vírus da hepatite B e D ocorre simultaneamente.
- Nesses casos, geralmente os pacientes são apresentados com hepatite aguda benigna, evoluindo com recuperação espontânea e completa.
- Superinfecção: infecção do vírus D ocorre em um indivíduo já infectado pelo vírus da hepatite B.
- Geralmente, são casos mais graves e de pior prognóstico, ocorrendo cronificação em cerca de 79% dos pacientes, em 20% pode ocorrer insuficiência hepática aguda. Essas complicações acontecem devido à pré-existência do vírus da hepatite B que aumenta a replicação do vírus da hepatite D.
Manifestações clínicas
Alguns pacientes infectados podem ser assintomáticos, jáos que apresentam sintomatologia geralmente cursam com os sintomas típicos de hepatites virais aguda, com febre, icterícia, mal-estar, náuseas, vômitos e colúria. Os casos mais graves podem evoluir para cirrose e hepatocarcinoma.
Outra forma grave da hepatite D é a febre de Lábrea, que possui alta mortalidade. Nessa patologia ocorre hepatite fulminante, uma forma íctero-hemorrágica que evolui com necrose hepatocelular e células em mórula no exame histopatológico. Também pode ser chamada de hepatite espongiocitária.
Diagnóstico da Hepatite D
Como a hepatite D só ocorre em pacientes com hepatite B, obrigatoriamente esse paciente terá HBsAg positivo.
O diagnóstico é baseado na detecção do anti-HDV, que aparece cerca de 4 semanas após a exposição ao vírus selvagem, confirmado com a dosagem do HDV-RNA, para detecção do genoma viral, além de poder ser utilizado para monitoramento do tratamento.
Existem perfis sorológicos diferentes para coinfecção e superinfecção, o que é importante justamente pelo fato dos pacientes com superinfecção terem pior prognóstico e maior risco de evolução para hepatite fulminante ou hepatite crônica. Observe:
- Coinfecção: HBsAg positivo com anti-HBC IgM positivo (hepatite B aguda) + anti-HDV positivo.
- Superinfecção: HBsAg positivo com anti-HBC IgG positivo (hepatite B crônica) + anti-HDV positivo.
Tratamento da Hepatite D
A hepatite D pode ser prevenida pela vacinação contra Hepatite E O vírus da hepatite E é um vírus RNA, endêmico na Ásia, África e Oriente Médio. No Brasil, já foram descritos casos na Bahia, Mato Grosso e Amazônia. Existem algumas informações mais detalhadas sobre o vírus já foram cobradas em prova, como: é um vírus esférico, sem envoltório e pertencente à família Herpesviridae. É um vírus com 4 genótipos diferentes, sendo o 1 e 2 responsáveis pela hepatite E endêmica, que infectam apenas humanos e são comuns na África e Ásia, enquanto os genótipos 3 e 4 infectam animais. É transmitido principalmente via fecal-oral, assim como a hepatite A, geralmente por ingestão de água ou alimentos contaminados. A transmissão interpessoal é rara, mas em regiões endêmicas também pode ser transmitida por transfusões de sangue ou via vertical. Ainda não há consenso sobre a transmissão via amamentação. Por isso, até que se tenha certeza, mães diagnosticadas com hepatite E são orientadas a não amamentarem seus filhos. O período de incubação do vírus é de 15 a 60 dias, ele é eliminado nas fezes uma semana antes do aparecimento dos sintomas, com redução considerável da viremia uma semana após o início da icterícia. Os infectados podem ser assintomáticos ou apresentarem sintomas inespecíficos. Mas, os sintomáticos, cerca de 20% dos casos, principalmente em adultos jovens, apresentam os sintomas típicos de hepatite aguda (icterícia, colúria e acolia fecal. Os pacientes infectados por hepatite E, principalmente pelos genótipos 3 e 4, também podem apresentar sintomas extra-hepáticos, como hemólise, anemia aplásica, tireoidite, glomerulonefrite, pancreatite, mielite transversa, meningoencefalite, meningite, pseudotumor cerebral, síndrome de Guillain-Barré, paralisia de nervos cranianos e neuropatia periférica. Cerca de 20% das mulheres grávidas infectadas por hepatite B cursam com uma hepatite fulminante, com alta mortalidade, principalmente as que estão no terceiro trimestre de gestação. Todo paciente com achados clínicos e/ou laboratoriais de hepatite aguda ou crônica, com sorologias negativas para os outros vírus da hepatite, Epstein-Barr e citomegalovírus, e indivíduos com sintomas após viagem para locais endêmicos, devem ser suspeitos para infecção por hepatite E. Laboratorialmente, infectados pelo vírus E apresentam aumento das transaminases, que normalmente coincide com o início dos sintomas, e das bilirrubinas. Comumente se normalizam cerca de 1 a 6 semanas após o início da doença. Deve ser solicitado anti-HEV IgM, que se positivo, deve ser confirmado com dosagem de anti-HEV IgG sério e/ou pesquisa do RNA viral no sangue ou nas fezes. O anti-HEV pode estar positivo no início da doença e permanecer reagente de 4 a 5 meses. Em casos de alta suspeita de anti-HEV IgM negativo, deve ser pedido RNA-HEV, que se positivo, no sangue ou fezes, por mais de 6 meses, define hepatite E crônica. Pacientes com hepatites virais que vão viajar para áreas endêmicas devem tomar cuidado quanto aos cuidados no consumo de água e alimentos. Geralmente, a hepatite E é autolimitada, mas os pacientes que complicam com hepatite fulminante são encaminhados ao transplante hepático. No caso de hepatite crônica, que ocorre principalmente em imunodeprimidos, deve ser usado um imunossupressor, como o tacrolimus. Para os pacientes sem imunodepressão, pode ser usada ribavirina, em duas doses diárias de 600 a 1.000 mg/dia. Gostou do conteúdo sobre hepatites virais? Não se esqueça de fazer parte do time Estratégia MED acessando a nossa plataforma! Lá você encontra tudo o que precisa sobre diversos temas para as provas de Residência Médica, com acesso às videoaulas, resumos, materiais, simulados, bancos de questões e muito mais exclusivamente para você, futuro Residente! Não deixe de conferir! Manifestações clínicas
Diagnóstico da Hepatite E
Tratamento e prevenção
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