ResuMED de infecção urinária em pediatria

ResuMED de infecção urinária em pediatria

Como vai, futuro Residente? Você sabia que o tema infecção urinária, conhecida como ITU, em pediatria é bastante frequente nas provas de Residência Médica? Por isso, nós do Estratégia MED preparamos um resumo exclusivo com tudo o que você precisa saber sobre o assunto para gabaritar as suas provas, desde a fisiopatologia e fatores de risco, até quadro clínico, diagnóstico, tratamento e profilaxia. Quer saber mais? Continue a leitura. Bons estudos!

Introdução

Infecções no trato urinário ocorrem assim como qualquer infecção, com a proliferação de um agente patológico, principalmente bactérias colônicas, como a Escherichia coli, responsável por cerca de 95% dos casos de ITU. Outra bactéria comum é a Proteus sp., comum em casos obstrutivos, mas também pode ser causada por Klebsiella sp, Enterobacter sp, Citrobacter sp, entre outras bactérias, além de fungos e vírus. 

Em imunossuprimidos ou em uso de antibioticoterapia de amplo espectro, a Candida albicans é o agente etiológico que mais causa ITU. 

É a infecção bacteriana mais comum em jovens e crianças, e pode ser dividida em:

  • Alta ou pielonefrite: acomete o trato urinário superior, como rins e ureteres; ou
  • Baixa ou cistite: acomete o trato urinário inferior, como bexiga e uretra.

A infecção por adenovírus pode causar cistite hemorrágica, principalmente os sorotipos 11 e 21. É uma condição autolimitada, mais comum no sexo masculino, que se manifesta com disúria, polaciúria e hematúria. Por ser uma infecção viral, o resultado da hemocultura é negativo para bactérias. 

Em adolescentes e mulheres jovens, é mais comum que ocorra pela bactéria Staphylococcus saprophyticus, que se adere às células do epitélio urinário e causa um processo inflamatório. 

A infecção urinária é mais comum no sexo masculino, nos primeiros meses de vida, sobretudo até os 6 meses. Após esse período, chega a ser 20 vezes mais frequente no sexo feminino, devido ao fato da uretra feminina ser mais exposta que a masculina, depois dos 6 meses, os bebês geralmente já brincam no chão, muitas vezes somente de fralda ou roupa íntima, tornando maior o riso de contaminação. 

Outra forma de contrair ITU é via hematogênica, pois é mais rara e pode ser observada no período neonatal.

Fatores de risco

Entre os principais fatores de risco para infecção urinária estão:

  • Falta de circuncisão;
  • Sexo feminino, pelas características anatômicas;
  • Etnia – crianças brancas são mais suscetíveis;
  • Fatores genéticos;
  • Patologias obstrutivas do trato urinário, como cálculos ureterais ou renais;
  • Disfunção da bexiga e intestino, como constipação e enurese;
  • Atividade sexual, pois pode transportar bactérias do trato digestivo inferior para a uretra;
  • Cateterismo vesical; e
  • Refluxo vesicoureteral.

O refluxo vesicoureteral é um distúrbio autossômico dominante que acomete assintomaticamente cerca de 0,5 a 1% das crianças e 35% das crianças com ITU sintomática. Esse refluxo permite que bactérias ascendam às vias urinárias e causem pielonefrite. Pode ser classificado em 5 graus:

  • Grau I: refluxo atinge apenas o ureter;
  • Grau II: refluxo atinge o ureter e a pelve, mas não provoca dilatação;
  • Grau III: causa dilatação leve;
  • Grau IV: causa dilatação moderada e fórnices arredondados; e
  • Grau V: a dilatação é grave, com ureter tortuoso e papilas obliteradas. 

Quadro clínico

Quanto mais jovem a criança, mais inespecíficos são os sintomas de infecção urinária. Em neonatos, pode apresentar-se com hipotermia, icterícia, baixo ganho ponderal, distensão abdominal e sucção débil. 

Em lactentes, o principal sintoma é a febre, mas também pode ocorrer ganho de peso insatisfatório. Crianças pré-escolares e escolares apresentam um quadro clínico mais específico e característico, contendo disúria, polaciúria, dor abdominal, enurese e dor lombar. 

Assim, quanto menor o paciente, mais difícil é a diferenciação entre cistite e pielonefrite. 

Um tema importante que você saiba para as provas é sobre bacteriúria assintomática, um crescimento significativo de bactérias na urocultura, mas sem sintomas de infecção urinária. Apesar da detecção de 3 uroculturas positivas dentro de um período de 3 dias a 6 semanas, a bacteriúria assintomática não deve ser tratada com antibióticos, pois é um quadro autolimitado e os antibióticos podem causar maior proliferação de cepas bacterianas resistentes. 

Exames diagnósticos

O exame considerado padrão-ouro para infecção do trato urinário é a urocultura, que deve ser realizado a partir de um método de coleta adequado para cada idade do paciente, e a análise do exame depende do método de coleta. 

  • Crianças com controle do esfíncter vesical: coleta através do jato médio após assepsia adequada.
    • ITU positiva para valores > 100.000 UFC/ml
  • Crianças sem controle esfincteriano urinário adequado: urina colhida por meio de cateterismo vesical ou punção suprapúbica (PSP). 
    • Cateterismo vesical: ITU positiva > 1.000 UFC/ml
    • PSP: positiva para qualquer número de colônias

Por ser um método muito sujeito a contaminação, a cultura realizada pelo saco coletor deve somente ser valorizada em casos de resultados negativos. Na suspeita de infecção de trato urinário, além da urocultura que confirma ou afasta o diagnóstico de ITU, pode ser realizado um exame de sedimento urinário, conhecido como urina tipo I,  para auxiliar no diagnóstico e iniciar o tratamento mesmo que tenha o resultado da urocultura. 

Os parâmetros analisados no exame de urina tipo II são:

  • Leucócitos;
  • Hematúria;
  • Nitrito;
  • Esterase leucocitária;
  • pH; e
  • Bacterioscopia.

Tratamento e profilaxia

Na suspeita de um quadro de infecção urinária em crianças e exame de sedimento urinário alterado, o tratamento deve ser iniciado quanto antes, pois quanto mais tarde, maior a chance de complicações, como cicatrizes renais, em casos de ITU superior. Alguns pacientes necessitam de tratamento parenteral, justamente devido a maior probabilidade de infecção urinária alta, são eles:

  • Idade menor de 3 meses;
  • Quadro de sepse;
  • Vômitos e intolerância ao tratamento oral;
  • Desidratação;
  • Quadro clínico sugestivo de pielonefrite;
  • Falha no tratamento ambulatorial; e
  • Bactéria que seja sensível apenas a antimicrobianos usados via parenteral.

O tratamento para pielonefrite dura cerca de 10 dias, e para cistite dura cerca de 5 a 7 dias. Geralmente, na via parenteral, os antibióticos mais utilizados são ceftriaxona, cefotaxima, ceftazidima, amicacina, gentamicina, piperacilina e tobramicina, e para tratamento oral são usados amoxicilina-clavulanato, sulfametoxazol-trimetroprima, cefalexina, axetil-

cefuroxima e cefprozil.

Atualmente, existem indicações para prevenção da ITU por profilaxia de cicatrizes renais, geralmente realizada por 6 meses e se persistir, deve ser feita investigação adicional. Para isso, são utilizadas medicações como cefalexina, nitrofurantoína e sulfametoxazol-trimetoprima, para os seguintes casos:

  • Pacientes com patologias obstrutivas até correção cirúrgica;
  • Durante a investigação morfofuncional em lactentes;
  • Refluxo vesicoureteral maior ou igual a III;
  • PIelonefrites recorrentes;
  • Bexiga neurogênica com RVU; e
  • Urolitíase.

Investigação

Todo paciente pediátrico com confirmação de ITU deve ser submetido à investigação morfofuncional, para detectar malformações do sistema urinário. O exame mais indicado é a ultrassonografia de rins e vias urinárias. Também podem ser realizados:

  • Cintilografia renal com DMSA: padrão-ouro para detecção de cicatriz renal;
  • Cintilografia renal com DTPA; e
  • Uretrocistografia miccional: permite avaliar anatomia da bexiga e uretra, além de detectar e graduar a gravidade do refluxo vesicoureteral e indicar disfunções do trato urinário inferior. 

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Coruja VIP

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