Como vai, futuro Residente? O tema mais cobrado dentro das questões de ortopedia pediátrica é o quadril pediátrico. Por isso, nós do Estratégia MED preparamos um resumo exclusivo com tudo o que você precisa saber sobre o assunto para garantir sua vaga na Residência Médica, incluindo os tópicos mais cobrados: diagnósticos diferenciais. Quer saber mais? Continue a leitura. Bons estudos!
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Introdução
Devido ao nervo obturatório, patologias de quadril podem ter dor irradiada pela coxa até o joelho, causando confusão no diagnóstico. As principais doenças de quadril são:
- Pioartrite;
- Osteomielite;
- Displasia de quadril;
- Sinovite transitória;
- Epifisiólise; e
- Perthes.
Vamos falar detalhadamente sobre cada uma delas!
Displasia do desenvolvimento do quadril
Consiste em um espectro de alterações no quadril em desenvolvimento que pode variar de um quadril displásico até um quadril luxado. Ocorre em cerca de 1-5/1.000 nascidos vivos, comumente no lado esquerdo e com uma proporção de 9:1 no sexo feminino.
Seus fatores de risco podem ser divididos em:
- Conteúdo: pélvico, grande para a idade gestacional, gemelaridade e artrogripose.
- Continente: oligoidrâmnio, primogênito e deformidade uterina.
- Genética: sexo feminino, hereditariedade e presença de síndromes.
- Externos: fatores ergonômicos (como o uso de cadeirinhas).
Também é possível dividir a apresentação clínica da displasia de quadril de acordo com a idade do paciente:
- Até os 3 meses:
- Teste de Ortolani → faz-se a redução do quadril luxado – se positivo, deve ser realizado o tratamento
- Teste de Barlow → faz-se a luxação do quadril reduzido para avaliar a instabilidade do quadril – não há necessidade de tratamento até pelo menos 3 a 4 semanas de vida, somente observação.
- Sinal de Hart → nota-se a restrição de abdução dos quadris, a partir da abdução comparativa dos quadris – pode estar positivo
- Sinal de Galeazzi → comparação da diferença de altura entre os côndilos femorais, com o paciente em decúbito dorsal e os quadris fletidos – no quadril luxado, o respectivo côndilo ficará mais baixo – também pode estar positivo.
- Dos 3 meses até a marcha:
- Teste de Hart → negativo.
- Teste de Galeazzi → negativo.
- Teste de Ortolani → negativo.
- Teste de Barlow → negativo.
- Nota-se uma dificuldade de abrir as pernas para trocar as fraldas do bebê.
- Após o início da marcha:
- Teste de Galeazzi
- Teste de Heart
- Teste de Trendelenburg → teste para insuficiência do glúteo médio, no quadril que permanece apoiado.
Para confirmação diagnóstica da displasia de quadril pode ser feita uma ultrassonografia nos primeiros meses de vida ou uma radiografia após o 4° mês. Seu tratamento é feito com suspensório de Pavlik, até os 6 meses de idade, e após isso com gesso pélvico podálico.
Pioartrite
A piorartrite é uma infecção articular, ou seja, uma artrite séptica, no quadril. Ocorre geralmente na primeira infância, sendo metade dos casos aos 2 anos de idade, seus principais fatores de risco incluem prematuridade, parto cesárea, terapia intensiva e realização de procedimentos invasivos, sendo a principal via de contaminação a hematogênica.
O agente etiológico mais comum em todas as faixas-etárias, exceto em recém-nascido, é o Staphylococcus aureus – em RN é o Streptococcus do grupo B. Adolescentes e pacientes com vida sexual ativa podem apresentar infecção por gonorreia, por fim, a Salmonella é mais comum em pacientes com anemia falciforme.
O diagnóstico clínico é baseado na junção do quadro, com sinais flogísticos e bloqueio articular, com os critérios de Kosher: febre, VHS > 40 mm/H, incapacidade de apoiar o membro e leucocitose > 12.000. Podem ser realizados exames complementares como hemograma, ultrassonografia, radiografia, hemocultura e punção articular (melhor exame diagnóstico pela identificação de pus).
Para o tratamento é feita uma drenagem cirúrgica articular de emergência e antibioticoterapia, com oxaciclina ou ceftriaxona.
Sinovite transitória do quadril
É uma inflamação sinovial que ocorre por causa autoimune, reativa a uma infecção prévia, geralmente de vias aéreas superiores. Acomete mais meninos, com pico entre 3 e 8 anos.
Clinicamente apresenta dor e claudicação uma a três semanas após uma infecção, sem sinais flogísticos ou bloqueio articular. Para diagnóstico, o VHS e PCR estarão discretamente elevados e o hemograma normal.
Seu tratamento é de suporte e sintomático, pois a doença é autorresolutiva.
Epifisiólise do fêmur proximal
Consiste em uma lesão da fise proximal do fêmur, levando ao escorregamento metafisário, por uma alteração hormonal que causa modificações da camada hipertrófica da fise do fêmur proximal, com lateralização e ascensão do colo do fêmur.
Clinicamente apresenta-se com claudicação e dor intensa, com encurtamento e rotação externa do membro. Ao exame físico, observa-se o sinal de Drehman e perda da flexão e rotação do quadril.
Seu diagnóstico é radiográfico, em que é possível identificar a linha de Klein, que não cruza com o terço lateral da epífise, como ocorreria no quadril normal. Para corrigir, é necessário retirar a carga do membro imediatamente e internar o paciente, com cirurgia de urgência para fixação in situ.
Doença de Legg-Calvé-Perthes
É uma doença autolimitada, definida como uma necrose asséptica da cabeça do fêmur, sem causa estabelecida, é uma doença rara, afetando 5 vezes mais meninos, dos 4 aos 8 anos de idade.
Seu quadro clínico, antes dos 4 anos, é conhecido como displasia de Meyer, mas com claudicação e dor insidiosas, além de perda de flexão, rotação e abdução do quadril, associados a teste de Trendelenburg positivo por fraqueza relativa do glúteo médio e do lado acometido.
Seu diagnóstico é feito por radiografias e seu tratamento é realizado com fisioterapia, sintomáticos e cirurgia em casos necessários. A doença apresenta um bom prognóstico em 60% dos casos, mas crianças que não evoluírem bem podem ter uma articulação deformada e artrose precoce.
Diagnósticos diferenciais
No material completo do Estratégia MED você tem acesso a um fluxograma e uma tabela com as principais características e oraciocínio clínico para diagnósticos diferenciais de cada patologia. Não deixe de conferir!
Mas vamos tentar resumir aqui no resumo:
- Paciente claudicante → sim→ possui dor metafisária?
- Sim → osteomielite
- Não → possui sintomas articulares → sim → pioartrite
- Paciente claudicante → não → tem febre?
- Sim → voltar para o tópico 1 de dor metafisária
- Não → teve IVAS recentemente?
- Sim → sinovite transitória
- Não → tem dor?
- Sim → é adolescente?
- Sim → epifisiólise
- Não → 4 a 8 anos → doença de Perthes
- Não → possui encurtamento do membro e dificuldade de abdução?
- Sim → Displasia de quadril
- Sim → é adolescente?
Chegamos ao fim do nosso resumo! Neste resumo você aprendeu mais sobre os principais transtornos alimentares. Confira o Portal Estratégia MED para ter acesso a mais resumos de ortopedia pediátrica!
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