Quer descobrir tudo sobre a avaliação do trauma e manejo de vias aéreas? O Estratégia MED separou para você as principais informações sobre o assunto. Acompanhe este texto e descubra!
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Princípios básicos do ATLS cenário atual e distribuição trimodal das mortes
O Advanced Trauma Life Support (ATLS) foi criado com o objetivo de reconhecimento rápido de situações potencialmente ameaçadoras à vida, visando um atendimento rápido e bem-sucedido.
Existe um conceito que vem sendo cobrado em provas, relacionado a distribuição trimodal das mortes no trauma ao longo dos dias, confira:
- Primeiro Pico: dentro de segundos a minutos, imediatamente após o trauma. Lesões graves e potencialmente fatais, correspondendo a cerca de 50% das mortes. Exemplo: TCE grave, ruptura cardíaca, laceração de grandes vasos.
A principal medida para evitarmos o primeiro pico é a prevenção dos acidentes.
- Segundo Pico: dentro de minutos a algumas horas após o trauma, correspondendo a 30% das mortes. Exemplo: pneumotórax hipertensivo, lesão de víscera maciça e somatórios da lesão de múltiplos sistemas.
Você sabe qual é a principal medida para redução da mortalidade? A Aplicação sistematizada do PHTLS/ATLS e atendimento precoce.
- Terceiro Pico: dentro de dias a semanas, relacionado a complicações tardias decorrentes do trauma. Corresponde a cerca de 20% dos casos de morte. Ex: Embolia pulmonar, sepse, pneumonia, disfunção de múltiplos órgãos.
Entretanto, as principais medidas para redução dessas mortes envolvem o suporte hospitalar correto e o atendimento precoce.
Hierarquização do atendimento
O ATLS visa identificar/tratar lesões que matam primeiro. Para isso, criou-se o mnemônico “ABCDE”, no qual cada letra faz referência a uma respectiva parte da avaliação. Ademais, cabe ressaltar, que o atendimento a vítima de trauma SEMPRE deve seguir essa hierarquização independentemente de qual seja a vítima ou mecanismo de trauma.
Portanto, só está autorizado a prosseguir para a próxima etapa da avaliação inicial se a etapa anterior estiver concluída.
ABCDE do trauma – ATLS:
- Airway – proteção das vias aéreas + imobilização da coluna cervical;
- Breathing – respiração e ventilação;
- Circulation – circulação com controle de hemorragia;
- Disability – estado neurológico; e
- Exposure and environmental – exposição e controle ambiental (evitando hipotermia). Quais lesões devem ser reconhecidas precocemente devido ao elevado risco de morte?
Durante a avaliação inicial, existe uma série de lesões que devem ser investigadas logo de início, devido a seu péssimo prognóstico. Entre elas se destaca:
- Pneumotórax hipertensivo ou aberto;
- Obstrução da via aérea;
- Hemotórax maciço;
- Tamponamento cardíaco e
- Lesão de árvore traqueobrônica.
Cabe ressaltar, que medidas auxiliares na avaliação inicial primária, podem ser aplicadas concomitantemente as etapas do ABCDE, contribuindo dessa forma para a melhor estratificação da gravidade, como:
- Eletrocardiograma;
- Oximetria de pulso;
- Capnografia e gasometria arterial;
- Sonda gástrica e sonda urinária;
- Radiografia de tórax e pelve ( Incidência AP na sala do trauma);
- FAST e eFAST; e
- Lavado peritoneal diagnóstico.
Contraindicações às medidas auxiliares
A sonda vesical é contraindicada nos casos em que há suspeita de trauma de uretra como: equimose de períneo / escroto ou presença de sangue no meato uretral. Na presença de algum destes sinais, uma urografia retrógrada deve ser considerada antes da sondagem, sendo esta, parte da avaliação secundária.
Outro conceito importante, é que na presença de hematoma retroauricular, equimose periorbital (sinal de guaxinim), otorragia, hemotímpano, otoliquorréia ou rinorréia está contraindicada a intubação ou aplicação de qualquer sonda via nasal devido à possível existência de fratura de base de crânio.
A avaliação secundária só deve ser iniciada após o término da avaliação primária, com o paciente hemodinamicamente estável e com sinais consistentes de melhora. Logo, incluem como algumas das principais medidas para avaliação secundária:
- Radiografias de membros;
- Tomografia computadorizada dos segmentos do corpo sob suspeita de lesão;
- Exames contrastados (angiografia, uretrocistografia retrograda, urografia); e
- Exames endoscópicos (broncoscopia, endoscopia digestiva alta).
OBS: lembre-se, nunca aplique medidas auxiliares de avaliação secundária em pacientes instáveis ou que ainda não terminaram a avaliação primária.
Manejo das vias aéreas e proteção da coluna cervical
A não realização de trocas gasosas e oxigenação de órgãos vitais é o tipo de lesão que tem o potencial de matar mais rapidamente, portanto, devemos garantir a perviedade das vias aéreas e a oxigenação adequada, associado à estabilização e proteção da coluna cervical com head blocks, prancha e colar cervical.
Vítimas de trauma, com exceção daquelas com indicação de via aérea definitiva que veremos mais à frente, devem receber oxigênio de forma passiva, através de uma fonte com alto fluxo (10-15 L/min) em uma máscara não reinalante com reservatório de 02.
A ausência de resposta verbal, respiração ruidosa e esforço respiratório chamam nossa atenção para comprometimento da via aérea, sendo necessário avaliar sempre se há obstrução de vias aéreas.
As principais causas de obstrução são corpos estranhos, sangue e queda da base da língua com obstrução da hipofaringe. A manobra de elevação do mento (Chin Lift) e a manobra de tração da mandíbula (Jaw Thrust) podem ser usadas para desobstruir a via aérea.
Caso haja falha nesta etapa, não ocorrendo a desobstrução da via aérea, é necessário avaliar se há necessidade de via aérea definitiva, que consiste na passagem de uma sonda em posição traqueal, com balonete (cuff) insuflado abaixo das cordas vocais, com o sistema conectado a uma fonte de ventilação assistida enriquecida com oxigênio. Abaixo você encontrará as indicações clássicas de via aérea definitiva:
- Risco iminente de comprometimento da via aérea, como, por exemplo, após lesão inalatória, presença de fraturas de face com comprometimento de via aérea ou hematoma cervical, lesão térmica;
- Apneia ou hipoxemia refratária a despeito da suplementação de oxigênio sob máscara;
- Paciente inconsciente: traumatismo cranioencefálico grave (Glasgow menor ou igual a 8) ou quadro convulsivo reentrante;
- Risco de aspiração de sangue ou vômito; e
- Paciente agitado e combativo, podendo representar risco para si ou para outros membros da equipe visto que agitação psicomotora pode ser um sinal precoce de hipoxemia.
A Primeira opção de via aérea definitiva é a intubação orotraqueal desde que não tenha contraindicações. Quer descobrir quais são elas, então aproveite e aprofunde em nosso material.
Testando seu conhecimento
Agora que você já sabe mais sobre trauma e avaliação de vias aéreas, o que acha de fazer uma questão para ver se realmente entendeu? Vamos lá!
Questão: PR – UNIVERSIDADE ESTADUAL DE LONDRINA – UEL (HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DA UEL)
Paciente masculino, 32 anos de idade, vítima de colisão moto x auto, há 20 minutos, é trazido pelo SIATE (Ambulância Básica e sem Médico Socorrista) ao PSC do HU-UEL, com colar cervical e em prancha rígida. Na entrada, apresenta-se com múltiplas fraturas em face e com grande quantidade de sangue em cavidade oral e nasal; murmúrio vesicular abolido e submacicez em hemitórax direito (HTX D), FR 30 irpm e saturação de O₂ 78%; PA 70/40 mmHg e pulso 150 bpm; Glasgow variando de 8-10; com múltiplas escoriações, presença de fratura do 2° e 3° arcos costais em HTX D, sem sinais de trauma abdominal e sem fratura pélvica. Sobre a conduta adequada da abordagem inicial ao politraumatizado, assinale a alternativa que apresenta, corretamente, a melhor sequência a ser aplicada.
- Cricotireoidostomia – punção torácica no segundo espaço intercostal na linha hemiclavicular direita com abocath no 14 – acesso venoso periférico calibroso – reposição volêmica com cristalóide.
- Cricotireoidostomia – drenagem torácica direita em selo d’água – acesso venoso periférico calibroso – reposição volêmica com cristalóide.
- Traqueostomia de urgência – drenagem torácica direita em selo d’água – acesso venoso periférico calibroso – reposição volêmica com cristalóide.
- Intubação orotraqueal – drenagem torácica direita em selo d’água – acesso venoso periférico calibroso – reposição volêmica com cristalóide.
- Intubação orotraqueal – punção torácica no segundo espaço intercostal na linha hemiclavicular direita com abocath no 14 – acesso venoso periférico calibroso – reposição volêmica com cristalóide.
Gabarito: alternativa 2.
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