ResuMED de Complicações pós operatórias: infecções, deiscência e mais!

Como vai, futuro Residente? Nós do Estratégia MED preparamos um resumo completo e exclusivo sobre tudo o que você precisa sobre complicações pós-operatórias, um assunto muito recorrente nas provas! Para mais detalhes, continue lendo este texto! Bons estudos.

Complicações locais

As complicações locais representam cerca de 32% das questões de provas de Residência,  por isso fique atento! Aproveite esta leitura para conhecer seus tipos e características das complicações pós-operatórias.

Infecção de sítio cirúrgico

Esse tipo de infecção está relacionada a um procedimento cirúrgico. Ela ocorre na incisão, ou próxima dela, dentro de 30 dias após a cirurgia, ou em até 90 dias se houver implantes de próteses. 

De acordo com o local de acometimento, essas infecções podem ser classificadas como: 

• Superficiais: na pele e subcutâneas;
• Profundas: na fáscia e nos músculos; e
• De órgãos/cavidades: acometem os órgãos e as cavidades torácicas e abdominais.

O sítio cirúrgico é considerado infectado quando há: drenagem de secreção francamente purulenta; secreção drenada com cultura positiva; abertura espontânea do local e drenagem da secreção purulenta; e abertura da incisão pelo médico.

Além disso, existem alguns fatores de risco, relacionados tanto ao local quanto ao paciente, que podem contribuir para a ocorrência das infecções de sítio cirúrgico. O quadro a seguir traz  alguns exemplos desses fatores, confira:

Seus achados clínicos caracterizam-se por sinais fisiológicos como: hiperemia, dor, calor, rubor, edema e febre nos casos de infecções profundas e de órgãos/cavidades. 

O tratamento envolve a abertura dos pontos da pele, lavagem da ferida com solução salina, desbridamento da ferida e, se necessário, mantê-la aberta para cicatrização por segunda intenção. A antibioticoterapia é indicada quando houver sinais de infecção sistêmica. 

Deiscência de ferida operatória

Quando ocorre uma falha na cicatrização da camada musculoaponeurótica abdominal,   chamamos de deiscência operatória. Há diversos fatores de risco ligados à ocorrência da deiscência, o principal deles é a infecção de sítio cirúrgico. Mas, também, ela pode acontecer por: erro técnico no fechamento da fáscia, cirurgia de emergência, infecção intra-abdominal, diabetes, icterícia, neoplasia e radioterapia, entre outros. 

Seu principal sinal clínico é o início súbito de drenagem de líquido serossanguinolento, também chamado de “água de carne” ou “água de salmão”. Diante dessa situação, deve ser realizada uma drenagem da secreção, que pode ser feita com exposição das alças ou não. 

Desse modo, a deiscência pode ser classificada em duas situações clínicas, eventração e evisceração. 

• Eventração: afastamento da camada musculoaponeurótica, mas com pele íntegra, sem exposição de conteúdo intra-abdominal; nesse caso, o tratamento envolve ressutura da parede em centro cirúrgico.
• Evisceração: ruptura total da camada musculoaponeurótica com exposição de conteúdo intra-abdominal; o tratamento envolve exploração da ferida digitalmente e pode prosseguir com ressutura ou tratamento conservador. 

Complicações sistêmicas

São complicações pós-operatórias que envolvem o organismo fisiológico do paciente, entre elas, a mais cobrada nas provas de Residência é a febre pós-operatória. 

O período em que a febre pós-operatória surge é o fator mais importante para os diagnósticos diferenciais. Se a febre acontecer entre as primeiras 48 a 72 horas, a principal suspeita de sua causa é a atelectasia ou a resposta inflamatória sistêmica. 

Após as 72 horas, as suspeitas passam a ser outras. Elas podem ser representadas pelos 6 Ws, confira: 

• Wind: vento → pneumonia;
• Water: água → infecção do trato urinário;
• Wound: infecção de sítio cirúrgico e abscessos intracavitários;
• Waste: resíduos → deiscência de anastomose ou fístulas gastrointestinais;
• Wonder drigs: medicamentos → antibióticos e acessos venosos; e
• Walker: pedestre → falta de movimentação, favorecendo tromboembolismo venoso.

Complicações gastrointestinais

ATENÇÃO! Este tópico é muito importante, pois corresponde a cerca de 20% das questões de complicações pós-operatórias. 

Íleo pós-operatório

É causado por obstipação e por intolerância à ingestão oral decorrente de fatores mecânicos, que impedem o funcionamento adequado do trato gastrointestinal, após cirurgia abdominal ou não abdominal (torácica, cardíaca, ortopédica, entre outras). Apesar de os fatores serem mecânicos, a obstrução é de caráter funcional.

Suas principais características clínicas envolvem: inapetência, náuseas, vômitos, ausência de flatos, redução dos ruídos hidroaéreos e distensão abdominal. Quando esses sinais e sintomas estiverem presentes, deve ser realizada uma radiografia de abdome para investigação e, se for necessária a confirmação, uma tomografia de abdome.

O tratamento compreende medidas de suporte como: suspensão de opioides, suporte nutricional, hidratação venosa, jejum VO, correção de potássio e magnésio e, em alguns casos, o uso de sonda nasogástrica. Fique atento: o uso de antibióticos nunca é indicado em casos de íleo pós-operatório!

Deiscência anastomótica

Esses casos são considerados o maior pesadelo de um cirurgião! Geralmente, a deiscência anastomótica ocorre entre o 5° e 7° dia após a cirurgia. Ela é definida como um vazamento do conteúdo luminal por falha na cicatrização da anastomose. 

Alguns fatores podem contribuir para a ocorrência de uma deiscência anastomótica, são eles:

• Fatores definitivos: aspectos técnicos, localização no trato gastrointestinal, fatores locais, fatores relacionados ao intestino. Para saber cada um deles, detalhadamente, acesse o conteúdo completo do Estratégia MED!
• Fatores implicados: presença de drenos, neoplasia avançada, tabagismo, choque e coagulopatia, desnutrição, obesidade, transfusão sanguínea, entre outros. 

Seu sinal mais precoce é a taquicardia inexplicada, mas também podem surgir: febre, mal-estar, queda do estado geral, taquipneia, dor abdominal, descompressão brusca abdominal, drenagem de secreção purulenta ou entérica, sinais flogísticos, infecção de sítio cirúrgico, leucocitose no hemograma, íleo paralítico, deiscência de ferida pós-operatória ou formação de fístula (que pode ser uma das evoluções do quadro).

Quando houver suspeita, deve ser pedida uma tomografia computadorizada de abdome com contraste, e, se confirmada a deiscência anastomótica, o tratamento deve buscar a estabilização do paciente, com reposição volêmica e antibioticoterapia de amplo espectro. 

Nos casos de deiscência de anastomose ileocólica ou colorretal grande, a indicação é desfazer a anastomose e realizar ileostomia ou colostomia e fechamento do coto distal. 

Fístula intestinal

Esse tipo de fístula acontece quando há comunicação anormal entre duas superfícies epitelizadas, sendo que uma delas é um órgão oco. 

Segundo sua localização, as fístulas intestinais são classificadas como: 

• Fístulas internas: entre dois órgãos digestivos ou entre órgãos de sistemas diferentes; e
• Fístulas externas: entre o trato gastrointestinal e a pele ou outra superfície epitelizada.

Seus principais fatores de risco são: doença intestinal intrínseca, enterite crônica, obstrução distal ao fluxo gastrointestinal, presença de ambiente hostil, paciente imunossuprimido, cirurgia de emergência, tabagismo e desnutrição calórico-proteica.

A depender da drenagem do conteúdo entérico, as fístulas intestinais podem ser divididas em enterocutâneas ou enteroatmosféricas, sendo que:

• Enterocutâneas: falha na pele; e
• Enteroatmosféricas: ferida abdominal aberta.

Além disso, elas podem ser classificadas de acordo com seu débito em 24h: são de alto débito quando ele for superior a 500 ml ou de baixo débito quando inferior a 200 ml.

Seus sinais clínicos podem aparecer entre o 5° e 10° dia pós-operatório, sendo eles: febre, taquicardia, taquipnéia, dor abdominal, sinais de peritonite, íleo funcional, drenagem de secreção entérica pela ferida ou por dreno abdominal, leucocitose e distúrbio eletrolítico.

A estabilização do paciente é o primeiro objetivo do tratamento e, em seguida, deve ser feita uma  investigação da causa, para, só então, ser decidido o tratamento definitivo e a reabilitação. 

Síndrome compartimental abdominal

É a disfunção orgânica causada por hipertensão intra-abdominal (sustentada maior que 12 mmHg).

Essa síndrome é dividida em: primária, quando há patologia intra-abdominal, e secundária, quando não há essa patologia. 

Na primária, o tratamento envolve a descompressão da cavidade, com retirada do conteúdo intra-abdominal ou abertura da cavidade peritoneal. Já na secundária, o tratamento preferível é o conservador (tudo isso você confere no material completo do Estratégia MED). 

No exame físico, seus principais achados são: oligúria, aumento da pressão de pico das vias aéreas e aumento da pressão intra-abdominal. É importante ressaltar a importância da  confirmação da pressão intra-abdominal para o diagnóstico, como nenhum exame clínico ou de imagem é confiável para isso, ela deve ser medida por meio da Técnica de Kron, que fornece uma graduação de I a IV para essa pressão.

Quando há elevação da pressão intra-abdominal, ocorrem diversas alterações fisiológicas, como queda do retorno venoso, aumento da pressão intracraniana, alterações gastrointestinais, aumento da pressão intratorácica, compressão da veia renal e vasoconstrição da artéria renal. Para saber como cada uma dessas alterações pode levar a outras condições, confira o material completo do Estratégia MED sobre Complicações pós-operatórias!

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