A reumatologia é a ciência que estuda as entidades que acometem o sistema musculoesquelético e os ligamentos do corpo humano. Nessa grande área da medicina temos contato com diversas entidades que em sua maioria são de característica autoimune e/ou inflamatória.
No capítulo de hoje iremos explorar as espondiloartrites, grupo de doenças reumáticas também chamadas de soronegativas por não ter o fator reumatoide positivo. Em um passado muito distante, com menos exames complementares disponíveis, as artropatias eram divididas entre a positividade ou negatividade desse exame. Agora leia o texto a seguir e iremos aprender sobre as espondiloartrites!
Navegue pelo conteúdo
Conceitos básicos das espondiloartrites
As espondiloartrites são um grupo de doenças que apresentam um caráter inflamatório sistêmico e envolvem o esqueleto axial e/ou periférico. Em comum a todas elas, podemos citar a presença do HLA-B27, porém devemos ressaltar que sua presença ou ausência não confirma o diagnóstico, porém é uma informação sempre relevante no contexto.
Além das manifestações articulares, nós temos concomitante a ocorrência de sintomatologia típica com entesites, dactilites ou ainda manifestações extra-articulares que podem ir desde sintomas gastrointestinais e sintomas oculares.
De forma didática, podemos dividir as espondiloartrites entre aquelas que são predominantemente axiais e aquelas que são predominantemente periféricas:
- Predominantemente axiais:
– Espondilite anquilosante - Predominantemente periféricas:
– Artrite reativa (Síndrome de Reiter)
– Artrite psoriásica
– Artrite enteropática
Espondilite Anquilosante
A espondilite anquilosante é uma das principais espondiloartrites cobradas nas provas de residência. A epidemiologia típica dessa entidade é de homens jovens com idade máxima entre 40 a 45 anos.
Nesse quadro, nós temos tradicionalmente uma sintomatologia importante de lombalgia inflamatória. A lombalgia de caráter inflamatório é aquela, na qual temos piora ao repouso e melhora durante o dia associado a rigidez matinal com tempo superior a 1 hora.
As principais articulações acometidas são:
- Sacroilíacas;
- Enteses na coluna vertebral;
- Oligoartrite assimétrica em membros inferiores; e
- Entesite de calcâneo.
Manifestações extra-articulares clássicas também auxiliam no diagnóstico e reconhecimento do paciente. As principais são:
- Uveíte anterior aguda recorrente e unilateral;
- Fibrose pulmonar apical;
- Insuficiência aórtica;
- Nefropatia por IgA; e
- Amiloidose secundária.
Dentre essas, destacamos a uveíte anterior em decorrência de sua elevada prevalência e também presente em várias provas.
O diagnóstico é feito avaliando o quadro clínico, a presença de HLAB27, além de um exame de imagem que comprove a presença de sacroileíte.
Quanto aos exames clínicos, o Teste de Schober que indique variação inferior a 5cm já nos faz levantar a suspeição do diagnóstico, auxiliando aos exames laboratoriais e a evidência por imagem de sindesmófito, ao raio-X de coluna, ou de sacroileíte, pela ressonância nuclear magnética, praticamente fecham o diagnóstico.
Para realizar o tratamento nós temos duas classes farmacológicas que merecem destaque:
- AINES, anti-inflamatórios não esteroidais; e
- Imunobiológicos com destaque ao antagonista TNF (anti-TNF).
Artrite psoriásica
Quando falamos da artrite psoriásica não devemos esquecer que ela faz parte da psoríase, sendo uma apresentação do mesmo espectro de doença. Em geral, o quadro cutâneo precede o quadro articular, porém isso não é uma regra.
Os principais padrões articulares são:
- Oligoarticular assimétrica; e
- Artrite com envolvimento predominante de interfalangeana distal.
Além do acometimento articular devemos enfatizar a presença das lesões dermatológicas típicas com placas eritemato-descamativas em superfícies extensoras e alterações ungueais típicas como onicólise e depressões puntiformes, chamadas de pitting nails.
Quanto a exames de imagem, destacam-se as alterações encontradas em raio-X de dedos da mão. Neles, observamos a famosa alteração pencil-in-cup. Mais uma vez, o diagnóstico será determinado pela associação entre clínica e radiologia.
Para o tratamento, mais uma vez em espondiloartrites temos classes farmacológicas de destaque:
- AINES;
- Metotrexato como segunda linha; e
- Anti-TNF como terceira linha de tratamento.
Artrite Reativa ou Síndrome de Reiter
A artrite reativa, como seu próprio nome sugere, é uma condição que ocorre em reação a um evento desencadeante, que no caso são infecções no trato genitourinário e gastrointestinal. A clássica síndrome de Reiter é caracterizada pela tríade: artrite, conjuntivite e uretrite.
O quadro clínico clássico vai além da tríade, já que atualmente temos o entendimento que apenas um grupo pequeno dos pacientes se apresentarão com todos esses sintomas. Dessa forma, destacamos: sacroileíte, entesite e dactilite.
Os principais patógenos associados à artrite reativa são:
- Chlamydia trachomatis, em infecções do trato genitourinário; e
- Salmonella, Shigella, Yersinia e Campylobacter; em infecções do trato gastrointestinal.
Não há exame suplementar que fecha o diagnóstico, dessa forma a clínica e anamnese são nossos principais subsídios para dar esse diagnóstico.
Quanto ao tratamento, temos como medicamentos principais os:
- AINEs;
- Glicocorticóides sistêmicos como segunda linha em casos não respondedores; e
- Antagonistas do TNF em casos refratários que não respondem a outras terapêuticas.
Vale destacar neste capítulo o principal diagnóstico diferencial; tendo em vista a apresentação clínica bem como epidemiologia, a artrite gonocócica.
Esse quadro também acomete pacientes jovens com vida sexual ativa, também se apresentam com artrites em associação a uretrite. A principal diferença nas questões será que na artrite reativa não teremos lesões de pele ou artralgia migratória. Também vale destacar que a artrite gonocócica não acomete o esqueleto axial.
Artrite enteropática associada a doença inflamatória intestinal
Por último, a espondiloartrite que iremos comentar é a artrite enteropática que está associada às doenças inflamatórias intestinais, apresentando-se como espectro da mesma doença. Dentro delas, devemos enfatizar que a doença de Crohn é a que está mais associada a sintomas articulares, corroborando seu caráter mais sistêmico.
Os padrões de acometimento articular são principalmente dois que merecem destaque:
- Oligoartrite assimétrica: grandes articulações de membros inferiores e geralmente acompanha a atividade intestinal; e
- Poliartrite simétrica: semelhante à artrite reumatoide e geralmente não acompanha a atividade intestinal.
Dessa forma, o diagnóstico muitas vezes de casos nos quais não há sintomas intestinais é desafiador. De forma geral, é realizado o diagnóstico da doença inflamatória intestinal e após avaliamos as manifestações extra-intestinais como articulares presentes na artrite enteropática.
Quanto a tratamento, vamos ressaltar as principais linhas de tratamento:
- Glicocorticóides;
- Antagonistas do TNF; e
- Inibidores da IL 12/23.
Aprendeu tudo sobre as espondiloartrites, futuro residente? Para mais conteúdo como esse e um enorme banco de questões acesse nosso site e faça parte da nossa equipe!
Referências bibliográficas
