ResuMED de Incontinência urinária – definições, fisiologia, propedêutica e mais!

ResuMED de Incontinência urinária – definições, fisiologia, propedêutica e mais!

Fala, futuro residente! Procurando entender mais sobre incontinência urinária para as provas de Residência Médica? Aqui no resumo exclusivo do Estratégia MED você entende mais sobre suas definições, tratamentos, diagnósticos e muito mais! Não deixe de conferir! Bons estudos. 

Introdução

De maneira geral, incontinência urinária é a perda involuntária de qualquer volume de urina, e pode ser classificada de acordo com sua fisiopatologia e sua clínica. 

Existem alguns termos importantes para as provas de Residência Médica que são importantes que você saiba, como incontinência urinária aos esforços, bexiga hiperativa, entre outros. Confira o material completo do Estratégia MED para saber mais sobre cada um! 

Geralmente, o sexo feminino sofre mais com a incontinência urinária, devido a sua anatomia ser mais propícia às infecções. Mas, além disso, outros fatores de risco podem estar associados, sendo eles: idade, gestação, parto vaginal, menopausa, histerectomia, obesidade, pressão abdominal aumentada cronicamente e tabagismo. 

Fisiopatologia

É importante entender sua fisiopatologia para direcionar o melhor tratamento para o caso. 

Normalmente, na fisiologia da micção, para que haja o enchimento da bexiga, o tônus muscular deve diminuir para aumentar a complacência e permitir o acúmulo de urina, e o complexo esfincteriano deve aumentar o tônus para manter o sistema fechado. Nesse momento, o sistema nervoso simpático está em ação, pela norepinefrina e epinefrina. 

Para haver o esvaziamento, a distensão da parede vesical por conta do enchimento, envia sinais aferentes que levam a ativação do sistema nervoso parassimpático, provocando a redução do tônus do colo vesical sob ação da acetilcolina nos receptores do fundo vesical. Com isso ocorre a contração do músculo detrusor e o relaxamento da uretra, o trato de saída. 

Dessa forma, a incontinência urinária está  geralmente relacionada às disfunções no controle simpático e parassimpático. 

Definições

As provas geralmente vão perguntar sobre a incontinência urinária aos esforços e bexiga hiperativa, ou incontinência urinária de urgência.

Incontinência urinária aos esforços 

É definida pela perda urinária involuntária relacionada a algum esforço físico, como tossir, pular, espirrar, podendo estar associada à deficiência intrínseca do esfíncter ou à hipermobilidade do colo vesical.

Ao exame físico, a melhor maneira de diagnosticar é com a perda urinária após a manobra de Valsalva, e exames complementares, se necessário, como o estudo urodinâmico. Se a pressão de perda, ao estudo urodinâmico, for abaixo de 60 cmH20 considera-se incontinência por deficiência intrínseca do esfíncter, já se for superior a 90 cmH20 considera-se hipermobilidade do colo vesical. 

Seu tratamento envolve clínica e cirurgia. A Sociedade Internacional de Continência sugere primeiramente tratamento conservador com mudanças comportamentais e fisioterapia do assoalho pélvico, e caso cirurgias sejam necessárias (caso o conservador não seja efetivo, ou seja, opção da paciente) podem ser realizadas colpofixação retropúbica ou slings, ambas as técnicas realizadas para reconstruir o suporte uretral. 

A colpofixação consiste em uma suspensão e fixação da fáscia pubocervical à pube óssea, podendo ser pela técnica de Burch e de Marshall-Marchetti-Krantz. Mas, as técnicas mais utilizadas são os slings, faixas naturais ou sintéticas colocadas para sustentação uretral, geralmente perdida nos pacientes com incontinência. 

Para cada caso é indicada uma técnica cirúrgica, observe-as a seguir:

  • Preenchimento uretral: indicada para deficiência esfincteriana intrínseca. Consiste na injeção de agentes de preenchimento na submucosa uretral, usada em casos refratários.
  • Uretropexia retropúbica: fixação da fáscia pubovesical ao ligamento de Cooper ou à sínfise púbica. Possui maior taxa de complicação em relação aos slings, mas com taxa elevada de cura.
  • Slings pubovaginal: indicada quando há insucesso de procedimentos para IUE, é um procedimento mais complexo que os slings de uretra média, mas com altas taxas de cura. Consiste em construir um apoio do colo vesical por tiras de fáscia ligadas à parede abdominal.
  • Slings de uretra média: consiste no uso de tela sintética para apoiar a uretra média, podendo ser por abordagem  retropúbica ou transobturatória, ambas com tratamento efetivo e com baixas taxas de complicação.

Incontinência urinária de urgência

Também chamada de bexiga hiperativa, consiste em um conjunto de sinais e sintomas associados à urgência miccional, geralmente acompanhados de aumento da frequência urinária e noctúria. 

Seu diagnóstico é predominantemente clínico a partir da história do paciente, mas pode ser realizado também um estudo urodinâmico para casos como de bexiga neurogênica ou em pacientes refratárias ao tratamento clínico.

O tratamento conservador também é o primeiramente indicado, com medidas comportamentais e fisioterapia. Caso o primário não funcione, um tratamento farmacológico pode ser necessário, com o uso de anticolinérgicos, mas que possuem muitos efeitos colaterais e baixa eficácia. 

Incontinência urinária mista

É uma afecção que mistura a incontinência urinária aos esforços e a bexiga hiperativa. É necessário estudo urodinâmico para confirmar tal diagnóstico, que evidencie, além da perda involuntária de urina aos esforços, uma hiperatividade do músculo detrusor. 

Seu tratamento inicia pela hiperatividade do detrusor, com o uso de medicamentos e caso não seja solucionado, o tratamento cirúrgico pode ser indicado.

Síndrome da bexiga dolorosa

Também chamada de cistite intersticial, consiste em uma doença inflamatória crônica que leva à urgência miccional, aumento de frequência urinária e dor pélvica. 

Seu diagnóstico é feito por exclusão e é diferencial das incontinências urinárias por estar associado à dor pélvica que piora na repleção vesical e melhorar com esvaziamento. 

Propedêutica

Como sempre, a anamnese e exame físico são cruciais para o diagnóstico de incontinência urinária. 

Observe a seguir as características propedêuticas da incontinência urinária aos esforços e da bexiga hiperativa, as mais cobradas em prova:

Incontinência urinária aos esforços:

  • Perda aos esforços;
  • Pequeno volume de perda urinária em cada episódio; e
  • Paciente consegue chegar ao banheiro quando apresenta urgência.

Bexiga hiperativa:

  • Urgência, sem conseguir chegar ao banheiro antes;
  • Aumento da frequência urinária;
  • Grande volume de perda urinária em cada episódio; e
  • Noctúria.

Estudo urodinâmico

O exame complementar mais realizado é o estudo urodinâmico, geralmente não é necessário, mas podem auxiliar na investigação do caso, após afastar infecção urinária como diagnóstico. Por isso, sempre solicite antes um exame de urina tipo 1(EAS)/urocultura. 

O estudo urodinâmico é indicado quando há falha do tratamento conservador prévio, necessidade de avaliação antes de tratamento cirúrgico e presença de sintomatologia mista. 

Um cateter é inserido na vagina ou no reto, para avaliar a pressão abdominal e um cateter vesical para avaliar a pressão vesical, essa fase é chamada de urofluxometria. Então, enche-se a bexiga com solução salina e solicita-se que o paciente faça manobras de Valsalva, para avaliar as contrações involuntárias do detrusor e a pressão de perda urinária aos esforços. 

A diferença entre a pressão abdominal e a pressão intravesical é a pressão do detrusor, e nos casos em que a pressão abdominal é menor que a pressão intravesical, indica-se uma inibição involuntária do músculo detrusor. 

Como dito anteriormente, se a pressão de perda, ao estudo urodinâmico, for abaixo de 60  cmH20 é considerada incontinência por deficiência intrínseca do esfíncter, já se for superior a 90 cmH20 considera-se hipermobilidade do colo vesical. 

Para entender mais sobre esse exame tão cobrado nas provas, consulte o material completo do Estratégia MED!

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