ResuMED de infecções de vias aéreas superiores

Como vai, futuro Residente? Um dos temas mais importantes na especialidade de otorrinolaringologia são as infecções de vias aéreas superiores, não só para suas provas, mas também para seu conhecimento clínico. Por isso, nós do Estratégia MED preparamos um resumo exclusivo para você, incluindo os principais tópicos do assunto. Para saber mais, continue a leitura. Bons estudos!

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Introdução

As faringites são infecções da faringe, que podem se apresentar com diversas manifestações clínicas, causadas por várias etiologias, principalmente as virais e as bacterianas. Vamos falar detalhadamente sobre cada uma delas!

Faringites virais

Mononucleose infecciosa

Seu causador é o vírus Epstein Barr (EBV), e acomete principalmente adolescentes e adultos jovens. É um um vírus oncogênico que tem a capacidade de tornar linfócitos B imortais, se relacionando com o linfoma de Burkitt e o carcinoma nasofaríngeo. Sua transmissão mais comum é através da secreção salivar, ou seja, o beijo é uma das fontes mais importantes de disseminação do vírus. Seu período de incubação é muito longo, com cerca de 30 – 40 dias, e sem sazonalidade.

Seus sinais clínicos e sintomas são frequentemente inespecíficos, como febre baixa, cefaleia leve e mal-estar, seguidos de mais clássicos: amigdalite, linfonodomegalia generalizada e hepatoesplenomegalia.

Ao exame físico, a orofaringe apresenta-se com hipertrofia e hiperemia das tonsilas palatinas, associada a um exsudato esbranquiçado ou branco acinzentado. O sinal mais frequente é a linfonodomegalia dolorosa. Suas principais complicações são a rotura esplênica e a obstrução de vias aéreas (pela hiperplasia linfoide e edema de mucosas). O exantema é variável, frequentemente em áreas maculopapular, tronco e raízes de membros, e em caso de usos de antibióticos (contraindicado), é exacerbada e se torna mais frequente.

O diagnóstico é clínico, mas casos mais graves ou que necessitam de confirmação diagnóstica requerem exames complementares. São eles:

Sorologia para detecção de anticorpos;
Testes rápidos para detecção de anticorpos heterófilos, e/ou de anticorpos específicos para o vírus Epstein-Barr; e
Hemograma → apresenta leucocitose às custas de linfocitose com > 10% de linfócitos atípicos (importante para as provas de Residência!).

Para o tratamento é necessário apenas terapia de suporte, sem indicação do aciclovir em pacientes com infecção aguda por Epstein Barr.

Adenovírus

É um dos agentes mais comuns de faringites e faringoamigdalites na infância. Faringite e coriza são as apresentações clínicas mais comuns, e ao exame físico apresenta exsudato esbranquiçado nas tonsilas.

Além disso, apresenta conjuntivite folicular benigna acompanhada de febre, compondo o quadro clássico de febre conjuntival, característico da faringite por adenovírus. Outros sintomas podem estar presentes, como linfadenomegalia cervical anterior dolorosa bilateral, rinorreia, obstrução nasal, tosse seca ou produtiva, cefaleia, diarreia e dor abdominal.

Em suspeita diagnóstica deve ser realizada uma confirmação sorológica, e seu tratamento é apenas para a sintomatologia, sem necessidade de antivirais específicos.

Herpangina

É causada por três tipos de vírus, sendo o mais importante para a prática clínica o vírus Coxsackie, que pode apresentar-se em associação a doença da mão-pé-boca. Seu sintoma mais comum é a odinofagia, que em bebês pode se manifestar com choro, irritabilidade e/ou “babação”.

Ao exame físico da orofaringe podem ser observadas múltiplas úlceras rasas de 4 mm a 8 mm nos pilares tonsilares anteriores, palato mole e tonsilas palatinas, que se apresentam de forma súbita. Também podem estar presentes úlceras na língua e gengiva, além do exantema que é característico, principalmente em mãos e pés.

Seu diagnóstico é clínico, caracterizado por pelo menos 10 lesões papulovesiculares hiperemiadas amarelo/branco-acinzentadas nos papilares anteriores tonsilares, palato mole, amígdalas e úvula. O tratamento é realizado com sintomáticos e medidas adjuvantes, além de antitérmicos, analgésicos e dieta fria fracionada.

Faringite/gengivoestomatite herpética

É causada pelo vírus Herpes simplex tipo 1 (HSV-1), igualmente em ambos os sexos e transmitida pelo contato oral-oral ou oral-genital.

Manifesta-se na forma de vesículas e úlceras, de localização e tamanhos diferentes nos enunciados, geralmente se dois a doze dias após a exposição e podem ser caracterizados pelo aparecimento de múltiplas lesões orais dolorosas (gengivoestomatite herpética) associadas à linfonodomegalia cervical.

Em crianças, geralmente apresenta-se como uma gengivoestomatite com febre, faringite e lesões vesiculares dolorosas desenvolvidas subitamente. As úlceras são puntiformes e restritas à orofaringe, um ponto importante para as provas!

Faringites bacterianas

Faringite por Estreptococo

É a causa mais comum de faringite bacteriana em crianças mais velhas e adolescentes, caracterizada por febre alta de início súbito e odinofagia. Ao exame físico da cavidade oral e orofaringe é verificada hipertrofia e hiperemia de tonsilas, com exsudato purulento, associado a petéquias no palato e edema de úvula, além de linfonodomegalia cervical dolorosa na região cervical anterior.

Outro sintoma característico é o exantema das mãos e das plantas dos pés, chamado de escarlatina, e língua saburrosa ou em framboesa, que aparecem de 12 a 24 horas após os sintomas iniciais, de forma puntiforme, eritematosa, coalescente e progride para todo o corpo em vinte e quatro horas. O sinal de Pastia e sinal de Filatov podem estar presentes.

Seu diagnóstico é clínico com testes confirmatórios, como o teste rápido para antígeno estreptococo ou a cultura (padrão ouro), e seu tratamento é realizado com penicilina e seus derivados.

Angina diftérica

É causada pelo bacilo gram-positivo Corynebacterium diphtheriae, causa sintomas de dor e desconforto laríngeo, mal-estar, linfadenopatia cervical e febre baixa. Na maioria dos casos forma-se uma pseudomembrana coalescente que se adere firmemente ao tecido adjacente e sangra com a raspagem, o que pode ajudar no diagnóstico diferencial com outras faringites.

Seu diagnóstico é feito com cultura de secreções do trato respiratório para pesquisa do bacilo e tratada com antibioticoterapia com eritromicina ou penicilina G procaína.

Abscessos cervicais

São infecções que surgem frequentemente de um foco séptico nos dentes inferiores, amígdalas, parótida, orelha média e linfonodos cervicais profundos, geralmente localizados na cavidade oral e faringe, com maior prevalência de flora bacteriana anaeróbia.

Dor de garganta e/ou trismo estão frequentemente associados, e a disfagia e odinofagia podem ser secundárias à inflamação. Uma massa cervical ou um abaulamento cervical acompanhado de sinais flogísticos de início súbito também pode ser verificado.

Em casos de suspeita de abscesso cervical, devem ser seguidos imediatamente os procedimentos de: internação hospitalar, antibioticoterapia empírica, tomografia computadorizada e programação de cervicotomia para drenagem. A drenagem deve ser feita sob anestesia geral.

Abscesso periamigdaliano

Seu sintoma mais característico é a febre alta associada a outros sintomas, como sialorreia e alteração de voz, trismo por irritação da musculatura pterigóidea e toxemia. Ao exame físico é possível observar abaulamento assimétrico de tonsilas e palato mole, com desvio de úvula, além de linfonodomegalia cervical.

Deve ser feito tratamento sintomático e antibioticoterapia, caso o paciente seja apto para tal, pode ser realizada uma drenagem.

Otites

As otites caracterizam-se por processos inflamatórios da orelha interna, média ou externa. Atente-se, pois as otites médias agudas são as mais cobradas em provas! Vamos falar sobre todas elas!

Otite externa

Refere-se aos processos inflamatórios do pavilhão auricular e do conduto auditivo externo, causados principalmente por infecções bacterianas, por Pseudomonas aeruginosa.

Clinicamente, apresentam-se com otalgia que piora à manipulação do pavilhão auricular ou do conduto auditivo, sem febre ou outros sintomas de vias aéreas superiores. Ao exame físico, é possível observar edema e hiperemia da pele do conduto, associada à secreção purulenta ou não.

Seu diagnóstico é clínico, a partir dos sinais e sintomas descritos, e seu tratamento é realizado com antibióticos, corticoides e analgésicos.

A otite externa maligna é uma infecção necrotizante invasiva do conduto auditivo externa que pode se estender até a base do crânio, causada principalmente pela P. aeruginosa, que se diferencia das demais otites externas por apresentar dor intensa que não responde às medicações tópicas padrão. Por isso, seu tratamento é realizado com ciprofloxacino associado a outro beta-lactâmico com cobertura anti-pseudomonas.

Otite média aguda

Cerca de 35% dos casos de infecções respiratórias agudas evoluem para quadros de otite média aguda (OMA), entre 6 e 24 meses. A patologia acomete principalmente crianças de até 2 anos. As rinites e as rinossinusites são grandes fatores de risco para o desenvolvimento dessas otites, o que justifica a presença de sintomas nasais associados ou antecedendo a OMA.

As principais bactérias causadoras das otites médias são as mesmas causadoras das rinossinusites bacterianas: Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella Catarrella.

Clinicamente, apresentam-se com otalgia associada à febre de intensidade moderada a alta, e recusa alimentar, prostração, irritabilidade e choro persistente em lactentes e crianças pequenas. Ao exame físico é possível observar um abaulamento da membrana timpânica, o que permite confirmar o diagnóstico.

Para tratamento são utilizados antibióticos em casos mais graves, mas pode ser apenas por observação em casos leves, de acordo com a idade dos pacientes.

A principal complicação das otites médias agudas é a mastoidite, que se apresenta com sinais de aumento do volume/abaulamento retroauricular, presença de sinais flogísticos, dor à palpação e percussão e deslocamento/protrusão anterior do pavilhão auricular. Ocorre por um acúmulo da secreção purulenta da orelha média para as células ósseas do mastoide, causando um processo inflamatório na região.

Otite média por efusão ou serosa

É definida pela presença de efusão da orelha média sem sinais agudos de infecção, que pode ocorrer após um quadro de OMA ou não. Clinicamente, apresenta-se com hipoacusia condutiva e se manifesta nos pacientes por atraso na fala, sensação de orelha entupida, dificuldade de ouvir e piora no rendimento escolar.

Ao exame de otoscopia é possível observar retração da membrana timpânica, mobilidade reduzida e áreas amareladas. Geralmente a membrana timpânica está translúcida e com líquido incolor associado a múltiplas bolhas na orelha média.

Seu diagnóstico também é clínico, mas exames como audiometria e timpanometria podem auxiliar. O tratamento definitivo é com realização de miringotomia, um procedimento cirúrgico com introdução de tubos de ventilação na orelha para aspiração da secreção acumulada.

Otite média crônica

Caracteriza-se por uma infecção recorrente do ouvido médio e das células da mastoide, na presença ou não, de perfuração detectável da membrana timpânica. Apresenta manifestações de otorreia fétida não acompanhada de otalgia, por períodos mais prolongados de duração e com menores intervalos de recorrência.

Seu tratamento é cirúrgico, por uma timpanomastoidectomia.

Laringites

Laringotraqueíte viral

A maioria dos casos é causada pelo vírus Parainfluenzae, mais frequente no outono e inverno. Apresenta-se por rouquidão/disfonia, tosse rouca/”de cachorro” e estridor, e de acordo com a gravidade dos sintomas pode ser classificada em: leve, moderada, grave.

Seu diagnóstico é baseado na suspeita clínica, mas a laringoscopia pode auxiliar na confirmação, assim como a radiografia de tórax, que mostra o sinal da “ponta do lápis”. O tratamento depende da classificação de gravidade, orientada pela presença e intensidade dos sinais e sintomas clínicos.

Epiglotite

Refere-se a uma inflamação na epiglote e na supraglote adjacente, levando ao desconforto respiratório por obstrução das vias aéreas superiores. Seu principal patógeno é a bactéria Haemophilus influenzae tipo B.

Suas manifestações clínicas incluem disfagia, sialorreia, dispneia, febre alta e sinais de toxemia. Na suspeita de epiglotite, deve ser providenciada a intubação orotraqueal precoce, pois independentemente da gravidade da doença, pode ocorrer rapidamente a deterioração do quadro.

Traqueíte bacteriana

Sua principal causadora é a bactéria Staphylococcus aureus, que causa uma infecção exsudativa invasiva dos tecidos moles da traqueia, que acomete a laringe supraglótica e a árvore brônquica superior.

Apresenta-se com evolução de um quadro prévio de laringite viral que apresentava disfonia e tosse ladrante, mas de forma insidiosa. Os principais sinais e sintomas são: febre alta, tosse, dispneia intensa, estridor ins e expiratório em repouso, sinais de toxemia, secreção purulenta de oro e nasofaringe e tiragem subcostal e de fúrcula.

Seu diagnóstico é presuntivo e para tratamento, dependendo da gravidade, deve ser associado a hidratação venosa e administração de antibioticoterapia, sem obrigatoriedade de intubação (diferentemente da epiglotite).

Laringite estridulosa

Não é uma laringite desencadeada por agentes infecciosos, e manifesta-se com crises súbitas e noturnas de estridor inspiratório, tosse seca, dispneia e ausência de febre. Seu tratamento é realizado com nebulização com ar ou oxigênio umidificados.

Rinites

A rinite é um grupo de patologias nasais decorrente da inflamação da mucosa nasal. Pode ser aguda, subaguda ou crônica. Vamos dar ênfase à principal e mais cobrada delas: a rinite alérgica.

A rinite alérgica é causada por uma resposta mediada por anticorpos IgE após sensibilização prévia, reagindo com hipersensibilidade. Seus principais sintomas nasais são coriza hialina, espirros, obstrução nasal e prurido, mas pode estar presente também prurido ocular e tosse seca, manifestando-se em forma de crises, após contato com aeroalérgenos, como pelos de gato e poeira doméstica. Ao exame físico, na rinoscopia anterior é possível observar hipertrofia e palidez dos cornetos inferiores.

Segundo o ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma), a rinite alérgica pode ser classificada em:

Intermitente ⇒ sintomas por menos de 4 dias por semana ou por até 4 semanas.
Persistente ⇒ sintomas por mais de 4 dias por semanas ou por mais de 4 semanas.
Leve ⇒ com todos os seguintes sintomas: sono normal, sem interrupção das atividades diárias, esporte e lazer, sem impedimentos ao trabalho ou a escola, ausência de sintomas graves.
Moderada-severa ⇒ um ou mais itens: sono alterado, alteração das atividades diárias, esporte, lazer, impedimentos ao trabalho ou escola, sintomas graves.

Seu diagnóstico é clínico, mas a realização de exames complementares pode ser importante para diferenciar os alérgenos, com o chamado “prick test”. Para tratamento, o mais indicado é o uso de corticoides tópicos nasais, mas também devem ser adotadas medidas de hidratação (preferência por via oral) e orientação clínica de repouso e retorno para reavaliação de sinais de gravidade ou persistência dos sintomas.

Existem também rinites não alérgicas, as mais cobradas em provas as rinites infecciosas (virais e bacterianas). Consulte o material completo do Estratégia MED para ter acesso!

Rinossinusites

As rinossinusites também são patologias nasais, mas que além da inflamação da mucosa nasal, acomete também os seios da face. Para um conhecimento completo, é importante que você saiba detalhadamente a anatomia dos seios da face, que você pode encontrar no material completo do Estratégia MED! Os seios da face são: seios maxilares, seios etmoidais, seios esfenoidais e seios frontais.

Rinossinusite viral/resfriado comum

A maioria das rinossinusites é viral, principalmente causadas pelo vírus Rinovírus. Os principais sintomas são: febre baixa, tosse seca ou produtiva, secreção nasal, hipertrofia e hiperemia das conchas nasais, hiperemia da mucosa ocular, nasal e faríngea, cefaleia e/ou pressão na face.

Seu diagnóstico é clínico, por associação dos sinais e sintomas, e seu tratamento tem como principal medida a lavagem nasal com solução salina, mas podem ser utilizados analgésicos e antitérmicos, se necessários.

Rinossinusite bacteriana aguda

As IVA’s virais são os principais fatores de risco para as rinossinusites bacterianas, geralmente causas pelos menos patógenos da otite média aguda: Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae e Moraxella catarrhalis.

Clinicamente, apresentam-se pela persistência ou recorrência de uma febre gerada por uma rinossinusite viral, com sintomas semelhantes, mas que persistem após 10 a 12 dias e pioram após o 5° dia, além de secreção pós-nasal ou gotejamento em retrofaringe, halitose, crostas em narinas e dor a palpação dos seios paranasais.

A maioria dos casos de rinossinusites bacterianas tem resolução espontânea, mas em alguns casos pode ser necessário o uso de antibióticos, como a penicilina, para pacientes com quadro leve/moderado, sem fator de risco para resistência à penicilina, e amoxicilina-clavulanato para pacientes graves ou com fator de risco para resistência à penicilina. Fora isso, a lavagem nasal com solução salina é o que de fato melhora os sinais e sintomas da rinossinusite.

Os principais fatores de risco de resistência a esses antibióticos são: viver em área com altas taxas endêmicas de penicilina invasiva não-aceitável por S. pneumoniae, idade maior que 2 anos, antibioticoterapia nos últimos 30 dias, frequentador de creche e hospitalização nos últimos 5 dias.

Podem haver algumas complicações em casos não tratados adequadamente como celulite orbitária, abscessos orbitários pré-septais e pós-septais, meningite, trombose do seio cavernoso e abscesso cerebral.

Rinossinusite crônica

Seu quadro clínico é praticamente idêntico aos quadros agudos, mas persistem por mais de 12 semanas.

Importante ressaltar que o raio-x é completamente ineficiente nos casos de rinossinusites, pois seu diagnóstico é essencialmente clínico! Caso seja utilizado um exame de imagem, uma tomografia computadorizada deve ser o de escolha.

Corpo estranho nasal e epistaxe

Além das rinites e rinossinusites, vamos falar brevemente sobre corpo estranho nasal e epistaxe.

Em casos de corpo estranho nasal, os principais pacientes são crianças, que apresentam rinorréia mucopurulenta e obstrução nasal UNILATERAIS associadas a odor fétido, e seu principal tratamento é a retirada do corpo estranho da fossa nasal.

A epistaxe é um processo de sangramento da vascularização nasal, geralmente da cavidade anterior no plexo de Kiesselbach. O manejo deve ser iniciado com compressão digital e erguer a cabeça do paciente, e outras medidas seguintes, como cauterização, caso seja necessário. Em casos de sangramentos recorrentes, deve-se orientar:

Pressionar o nariz entre o polegar e o indicador;
Limpeza nasal, assoar o nariz para remover coágulos de sangue remanescentes; e
Eventualmente oximetazolina 0,05% spray.

Sangramentos da cavidade nasal posterior são mais volumosos e difíceis de controlar, necessitando de um tamponamento nasal na região para interromper o sangramento.

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ResuMED de infecções de vias aéreas superiores: introdução, diagnóstico e mais!