Fala, futuro Residente! Quer saber tudo sobre neoplasias de estômago? Nós do Estratégia MED preparamos um resumo exclusivo para você arrasar nas provas de Residência Médica.
Hoje, queremos assumir o compromisso com você. Vamos tornar esse tema mais fácil e compreensível. Então, coruja, vem com a gente que te daremos os pontos essenciais para acertar qualquer questão!
Além disso, dentro da gastroenterologia, esse tema é disparado um dos mais cobrados. Portanto, sugerimos que domine todo o assunto.
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Neoplasias malignas do estômago
Existem dois tipos principais de neoplasias malignas que podem ocorrer no estômago: as neoplasias epiteliais e a subepiteliais. Dentre as epiteliais, temos o adenocarcinoma como a principal (corresponde entre 90% e 95%), linfoma MALT, outros linfomas (3% a 4%) e as metástases (melanoma e câncer de mama) em último lugar.
Na categoria subepiteliais temos o GIST (tumor estromal gastrointestinal – 1% a 2% dos casos) e tumor carcinoide (<1%).
Sugiro que foque no adenocarcinoma, GIST e linfoma MALT, pois são os mais prevalentes em provas.
Adenocarcinoma
Epidemiologia
Considerada a quarta neoplasia mais comum em homens e a sexta em mulheres no Brasil, ocupa também a mesma posição respectivamente em relação à mortalidade. O adenocarcinoma possui como principais fatores carcinogênicos: infecção crônica pelo Helicobacter pylori, alimentos em conserva, ricos em sal, embutidos ou defumados. Entretanto, sua incidência vem diminuindo nas últimas décadas devido à melhora na conservação de alimentos e erradicação do H. pylori.
Fatores de risco
Os principais fatores de riscos para adenocarcinoma são:
- H. pylori;
- Consumo de alimentos em conserva, embutidos ou defumados;
- Tabagismo;
- Gastrectomia prévia;
- Gastrite atrófica autoimune( anemia perniciosa);
- Tipo sanguíneo A;
- Doença de ménétrier (gastrite hipertrófica gigante); e
- Mutações genéticas (E-caderina, p53, PAF etc).
Obs: o H. pylori leva a uma gastrite crônica, causando uma atrofia e metaplasia intestinal – lesões consideradas pré-neoplásicas – e finalmente displasia.
Apresentação clínica
Em sua fase inicial, o adenocarcinoma é, na maioria das vezes assintomático, porém em fase mais avançada pode apresentar diversos sintomas inespecíficos como: epigastralgia, plenitude, emagrecimento, anemia, e sangramento digestivo. Uma complicação conhecida ocasionada pelo tumor é a obstrução do piloro, levando a uma distensão abdominal importante, emagrecimento, vômitos não biliosos e alcalose hipoclorêmica hipocalêmica.
Abaixo temos alguns sinais semiológicos clássicos de doença metastática. Sugiro que decore todos.
- Sinal de irmã Maria José: nódulo endurecido na região periumbilical;
- Sinal de Troisier: ato de palpar um linfonodo endurecido na fossa supraclavicular à esquerda;
- Nódulo de Virchow: nome do linfonodo maligno encontrado na fossa supraclavicular à esquerda (é o mesmo palpado no sinal de Troisier;
- Gânglio de Irish: linfonodo endurecido na cadeia axilar anterior;
- Tumor de krukenberg: Tumor ovariano metastático, geralmente exofítico;
- Prateleira de Blumer: nodulações endurecidas palpadas na parede retal; e
- Ascite: sinal de carcinomatose peritoneal.
Cabe ressaltar algumas síndromes paraneoplásicas que podem estar associadas ao câncer gástrico, como:
- Síndrome de Trousseau: tromboflebite migratória causada pelo estado de hipercoagulabilidade e pela disseminação hematogênica do tumor;
- Acantose nigricans: hiperpigmentação e hiperceratose cutânea nas superfícies flexoras como dobras do pescoço e axilas. Pode ser comum em causas benignas (obesidade, síndrome metabólica e ovários policísticos), e malignas (adenocarcinoma gástrico, carcinoma hepatocelular, linfoma e melanoma);
- Sinal de Leser-Trélat: múltiplas ceratoses seborreicas de aparecimento inflamatório, especialmente no dorso, associada a neoplasias malignas gastrointestinais, como estômago, cólon e pâncreas;
- Coagulação intravascular disseminada (CIVD): ocorre consumo de plaquetas e fatores de coagulação, com aumento do risco de sangramentos e tromboses, extremamente relacionada a neoplasias gástricas avançadas; e
- Anemia hemolítica microangiopática e nefropatia membranosa.
Diagnóstico
A endoscopia digestiva alta (EDA) com biópsia é considerada o padrão-ouro para o diagnóstico de câncer gástrico. Esse exame é indicado em pacientes com mais de 40 anos com queixas dispépticas crônicas, bem como na presença de qualquer sinal de alarme: emagrecimento, vômitos persistentes, anemia ou sangramento digestivo.
Alguns termos já são consagrados na literatura sobre neoplasia de estômago portanto, temos que ter conhecimento sobre eles:
- Câncer gástrico precoce: é o adenocarcinoma restrito à mucosa ou à submucosa, independentemente do acometimento linfonodal. Possuem grande chance de cura pela ressecção cirúrgica por via aberta ou endoscópica.
- Câncer gástrico avançado: é a forma diagnosticada mais comum, encontrada principalmente na forma de úlcera infiltrativa. As características que sugerem a malignidade da úlcera são: tamanho maior que 2cm, bordas elevadas, irregulares e mal delimitadas, amputação de pregas e fundo necrotério.
Toda úlcera gástrica é mandatória biopsiar pelo risco de câncer. Ademais, o adenocarcinoma pode apresentar com diversos aspectos como já descrito segundo os critérios macroscópico de Borrmann:
- Borrmann I- lesão polipoide ou vegetante, bem delimitada;
- Borrmann II- lesão ulcerada e de bordas elevadas,
- Borrmann III- lesão ulcerada, infiltrativa e com bordas mal delimitadas, é a mais comum; e
- Borrmann IV: “linitis plástica”, lesão difusamente infiltrativa pelo estômago.
Outra classificação muito importante é a classificação histológica segundo Lauren, na qual é importantíssima decorá-la.
Subtipo intestinal: é o mais frequente, com predomínio em idosos do sexo masculino e disseminação hematogênica. Sua forma é bem diferenciada, com formação de glândulas, cuja lesões pré-neoplásicas são atrofia e metaplasia intestinal. Os principais fatores de risco são o H. pylori, alimentos em conserva, salgados, curados, embutidos e defumados. Pode estar relacionada a gastrite autoimune, polipose adenomatosa familiar, síndrome de Lynch, síndrome de Peutz-Jeghers. É considerado o de melhor prognóstico.
Subtipo difuso: acomete mais jovens do sexo feminino possuindo localização proximal. Não forma glândulas por ser indiferenciado, não possui lesões precursoras, mas as clássicas lesões em anel de sinete na biópsia. Tem relação com o tipo sanguíneo A, inativação do p53, e mutação do gene da E-caderina. Sua disseminação é linfática com péssimo prognóstico.
Estadiamento
Refere-se à análise do grau de invasão local no sítio primário, locorregional e a distância em caso de metástase para outros órgãos. Sua disseminação pode ser linfática, por contiguidade ou hematogênica. O estadiamento ajuda a definir o prognóstico e tratamento, pois ao se encontrar doença metastática a proposta curativa passa a não ser indicada. Os principais exames utilizados para estadiamento são: tomografia de tórax, abdome e pelve; PET-CT ou PET-SCAN; ecoendoscopia, laparoscopia diagnóstica.
Tratamento
O tratamento de câncer gástrico é dividido em três categorias: tumores precoces, tumores avançados tratáveis e tumores avançados intratáveis. Os tumores precoces restritos à mucosa e à submucosa independentemente do acometimento linfonodal devem ser ressecados endoscopicamente por meio de técnicas de mucosectomia ou submucosectomia. Tumores fora do critério para ressecção endoscópica devem ser submetidos à gastrectomia com linfadenectomia a D2.
A técnica padrão-ouro para tratamento curativo de câncer gástrico e a gastrectomia com linfadenectomia a D2. A terapia neoadjuvante (quimio e radioterapia pré-operatória) passa a ser indicada nos casos de acometimento linfonodal ou caso o tumor alcance a subserosa (T3), ultrapassar a serosa (T4) ou tiver aspecto de linite plástica. Já a terapia adjuvante também esta indicada nos tumores T3, T4, linite plástica ou com acometimento linfonodal.
Nas neoplasias de estômago avançados intratáveis, ou seja, aqueles com evidência de metástases à distância ou com acometimento de estruturas irressecáveis a proposta de tratamento é apenas paliativa, visando reduzir sintomas e complicações. Além do mais, pode associar quimio e radioterapia paliativa ao tratamento.
Chegamos ao fim, futuro Residente. Gostou desse conteúdo e quer se aprofundar mais no assunto? O portal MED tem muito mais informações esperando por você. Certamente, com o nosso Banco de Questões MED e o Curso Extensivo MED você terá o diferencial necessário para atingir sua aprovação na desejada vaga de Residência Médica ou Revalida. Vamos vencer juntos mais esse grande desafio. Vem ser Coruja!
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