Fala, futuro Residente! Quer saber tudo sobre neoplasias de esôfago ? Nós do Estratégia MED preparamos um resumo exclusivo para você arrasar nas provas de Residência Médica.
Hoje, queremos assumir o compromisso com você. Vamos tornar esse o tema sobre neoplasias de esôfago mais fácil e compreensível. Então, coruja, vem com a gente que te daremos os pontos essenciais para acertar qualquer questão!
Além disso, dentro da gastroenterologia, este tema é disparado um dos mais cobrados. Portanto, sugerimos que domine todo o assunto.
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Neoplasias benignas do esôfago
Apesar de serem incomuns, correspondem a 20 a 25% dos canceres esofágicos, podendo ser epiteliais ou subepiteliais. Dentre os epiteliais temos os adenomas, papiloma viral e o papiloma de células escamosas. Já os subepiteliais temos os leiomiomas, lipoma, neurofibroma e hemangioma.
O padrão ouro para diagnóstico é realizado através da ecoendoscopia, possibilitando a análise da profundidade de acometimento, associada a punção para diagnóstico histopatológico e imunohistoquímico.
Os leiomiomas são os tumores benignos mais comuns do esôfago. Acometem mais o sexo masculino entre os 40 a 50 anos. Origina-se da camada muscular, sendo mais frequentemente localizado no terço inferior do esôfago. A imuno-histoquímica revela a positividade do CD34 e da desmina. Seu crescimento pode provocar disfagia, indicando assim a enucleação do tumor.
Ademais, cistos têm origem congênita na maioria das vezes, sendo assintomáticos. Necessitam de abordagem terapêutica apenas se comprometerem estruturas mediastinais ou provocarem sintomas. Como exemplos temos cistos de inclusão, duplicação e broncogênicos.
Neoplasias malignas do esôfago
É considerado o sexto câncer mais comum em homens e o décimo quinto em mulheres. Possui predisposição de acometer homens acima de 60 anos, sendo os dois tipos histológicos mais comuns: o carcinoma de células escamosas (epidermóide), e o adenocarcinoma do esôfago distal.
Costumam apresentar sintomas tardiamente, dificultando assim o diagnóstico precoce, normalmente quando o paciente apresenta disfagia pelo tumor, este já ocupou mais de 2 ⁄ 3 da luz esofágica.
O padrão típico de acometimento é homem, idoso, com disfagia rapidamente progressiva, apresentando emagrecimento importante recente.
Por fim, o padrão ouro para diagnóstico é a EDA (endoscopia digestiva alta) com biópsia para confirmação histopatológica. Outros exames que podem ser realizados são o esofagograma baritado e a TC.
Carcinoma de células escamosas
É o mais frequente no mundo, originando do epitélio escamoso. Acomete mais homens que vivem em péssimas condições de vida. Os principais fatores de risco são: etilismo, tabagismo, bebidas quentes e baixa ingestão de frutas, folato, vitamina A, B12 e fibras. Geralmente, está localizado no terço médio do esôfago ou em seu terço superior.
Ademais, existem doenças que podem estar associadas ao carcinoma escamoso do esôfago como:
- Acalásia;
- Ingestão cáustica;
- Tilose palmoplantar;
- Síndrome de Plummer-Vinson ou Paterson-Kelly;
- Infecção pelo HPV; e
- Irradiação prévia.
Adenocarcinoma de esôfago
É um tumor que surge do tecido glandular (colunar), em que é necessário que haja uma metaplasia do epitélio escamoso para o colunar. Essa metaplasia é chamada de esôfago de Barret, frequentemente associado ao refluxo gastroesofágico crônico. O local mais comum é o esôfago distal, próximo à transição esofagogástrica.
Os principais fatores de risco são:
- Sexo masculino;
- Idade maior que 50 anos;
- Obesidade;
- Cor branca;
- Sintomas de refluxo há mais de 5 anos;
- Tabagismo;
- Ingestão excessiva de gordura proteína vegetal;
- consumo de nitritos e nitratos (alimentos embutidos, defumados); e
- Deficiência de cálcio e antioxidantes;
Obs: todo paciente com diagnóstico de esôfago de Barrett deve realizar vigilância endoscópica visando identificar precocemente o surgimento de displasia.
Caso não haja displasia, a endoscopia poderá ser repetida a cada 3 a 5 anos. Na presença de displasia, esta deverá ser erradicada.
A classificação topográfica de Siewert divide os adenocarcinomas em três tipos, facilitando assim o planejamento cirúrgico.
- Tipo I: adenocarcinoma do esôfago distal.
- Tipo II: adenocarcinoma da cárdia.
- Tipo III: adenocarcinoma subcárdico..
Estadiamento do câncer de esôfago
A disseminação de cânceres de esôfago para o mediastino é facilitada por uma questão anatômica – o esôfago não possui serosa –, tornando-o um dos tumores mais agressivos do tubo digestivo.
Logo, o estadiamento fornece informações sobre o prognóstico e sobre o possível planejamento cirúrgico. Sendo assim, os principais exames pedidos nessa etapa são:
- Ecoendoscopia: avalia a invasão do tumor na parede do esôfago, assim como o comprometimento de estruturas vizinhas e linfonodos.
- TC do pescoço, tórax e abdome: avalia comprometimento de estruturas mediatinais, presença de metástase à distância.
- PET Scan: avalia lesões com alto metabolismo glicídico, complementa a avaliação da TC.
- Broncoscopia: avalia presença de fístulas ou outras complicações. Na presença de fístulas, o tumor já é considerado irressecável.
Obs: pacientes com tumores escamosos no esôfago superior devem ser submetidos a videolaringoscopia pré-operatória, visando descartar invasão da laringe, enquanto tumores próximos da caria devem ser submetidos à broncoscopia para afastar comprometimento brônquico.
Tratamento cirúrgico
A presença de metástase a distância, invasão de estruturas nobres e irressecáveis do mediastino são critérios de tumores incuráveis.
Tumores restritos à mucosa e a submucosa, sem comprometimento linfonodal, a probabilidade de cura é alta. Eles podem ser ressecados por endoscopia digestiva na maioria dos casos. Caso não obedeça esses critérios, deve ser tratado com uma esofagectomia com linfadenectomia, considerado padrão-ouro.
Para tumores do esôfago superior do tipo escamoso está indicada terapia neoadjuvante com quimioterapia e radioterapia pré-operatória, caso haja remissão completa, a cirurgia pode não ser necessária. Tumores do esôfago superior com linfonodos positivos e invasão profunda está indicada terapia neoadjuvante (QT ou RT pré-operatória), seguida de esofagectomia com linfadenectomia mediastinal.
Para tumores da junção esofagogástrica conforme a classificação de Siewert temos os seguintes tratamentos:
- Tipo I: terapia neoadjuvante seguida de esofagectomia subtotal podendo ser associada à gastrectomia proximal;
- Tipo II: Esofagectomia distal associada à gastrectomia total com linfadenectomia D2 ou esofaectomia subtotal com gastrectomia proximal; e
- Tipo III: Gastrectomia total com linfadenectomia D2 associada à esofagectomia distal.
Para tumores irressecáveis ou com metástase a distância adotaremos tratamento paliativo. A quimio e radioterapia podem ter uma boa resposta aumentando a sobrevida. Em caso de presença de fístulas ou obstrução acentuada uma opção muito utilizada é a prótese metálica transtumoral posicionada através da endoscopia digestiva.
Testando seu conhecimento sobre neoplasias de esôfago
Chegamos ao fim do resumo, futuro residente, mas não se preocupe vamos pôr em prática o que acabamos de estudar!
1- (Hospital Felício Rocho/MG/2019) – Um paciente de 62 anos de idade, do sexo masculino, melanoderma, apresentou há 6 meses episódio de disfagia aguda após ingestão de carne. Há 4 meses disfagia progressiva: sólidos, pastosos e líquidos. Emagrecimento de 10% do peso corporal. Assinale o diagnóstico provável e o primeiro exame a ser solicitado: A) Câncer de esôfago – endoscopia digestiva alta com biópsia.
B) Doença do refluxo gastroesofágico – endoscopia digestiva alta.
C) Megaesôfago – endoscopia digestiva alta.
D) Divertículo de Zenker – radiografia do esôfago, estômago e duodeno.
Resposta correta: alternativa A
A questão apresenta um paciente típico para pensar em câncer de esôfago: homem, > 60 anos, negro (melanoderma), com disfagia rapidamente progressiva e perda ponderal acentuada! Mesmo que você não tenha estudado as outras doenças, diante de todas essas características você não pode titubear! Se for um paciente jovem, com disfagia intermitente, esporádica ou de longa data (vários anos de evolução), você pode suspeitar de uma causa motora (como o megaesôfago/acalasia ). Mas, no caso apresentado, o diagnóstico de CA de esôfago impõe-se.
2- (UFF/RJ/2016) – Assinale a alternativa que apresenta condição esofágica pré-maligna: A) Linfangioma.
B) Anel de Schatzki.
C) Mixofibroma.
D) Tilose.
E) Divertículo de Zenker.
Resposta correta: alternativa D
Entre as condições citadas, a única que pode ser considerada pré-cancerígena é a tilose palmoplantar que, como vimos, é uma doença genética rara, caracterizada por hiperceratose palmoplantar que aumenta expressivamente o risco de câncer já após os 20 anos de idade.
3- (PUC SOROCABA/SP/2020) – Qual teste avalia com mais precisão o estadiamento “T” do câncer de esôfago?
A) Tomografia computadorizada de alta resolução.
B) Ressonância nuclear magnética.
C) Ultrassonografia endoscópica.
D) Esofagogastroduodenoscopia.
Resposta correta: alternativa C
O componente T do estadiamento diz respeito ao grau de invasão do tumor na parede do esôfago e o melhor exame para avaliar essa característica do tumor é a ecoendoscopia (ultrassonografia endoscópica), pois é um método capaz de avaliar todas as camadas da parede do esôfago, além das estruturas vizinhas ao órgão. Sua acurácia gira em torno de 80 a 90% para determinar a profundidade do tumor.
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