Fala, futuro Residente! Quer saber tudo sobre febre, neutropenia febril e febre de origem indeterminada? Nós do Estratégia MED preparamos um resumo exclusivo para você arrasar nas provas de Residência Médica.
Hoje, queremos assumir o compromisso com você. Vamos tornar esse tema mais fácil e compreensível. Então, coruja, vem com a gente que te daremos os pontos essenciais para acertar qualquer questão!
Além disso, dentro da infectologia, este tema é disparado um dos mais cobrados. Portanto, sugerimos que domine todo o assunto.
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Fisiopatologia da febre
A temperatura corporal varia de acordo com o ciclo circadiano e os níveis de cortisol. Ao final do dia, o cortisol está mais elevado e consequentemente maior será a temperatura.
Lembrando que o hipotálamo, localizado no diencéfalo, é considerado o centro regulador de nossa temperatura, suas principais funções são garantir a homeostase em relação a condições climáticas. Este processo é realizado através de uma rede de neurônios que conecta o sistema nervoso central ao sistema nervoso periférico e glândulas.
Infecções, neoplasias, doenças autoimunes, traumas etc. levam a uma hiperprodução de substâncias pirogênicas como a prostaglandinas E2, aumentando assim o limite superior de temperatura no hipotálamo e, consequentemente, elevando a temperatura corporal, o que acarreta na última instância na febre.
Definição
A febre é definida como elevação da temperatura corporal basal. Esta pode ser aferida de duas formas:
- Aferição central: realizada na região retal, membrana timpânica ou endovascular; e
- Aferição periférica: realizada em região oral ou axilar.
OBS: idosos, imunossuprimidos, desnutridos graves, usuários crônicos de corticosteróides e de AINES podem não apresentar febre, logo nesse grupo o limiar para suspeita de febre é baixo. Portanto, torna-se necessário um exame físico completo associado a uma propedêutica complementar.
Alvos farmacológicos na febre
As principais drogas utilizadas para o controle da febre são analgésicos (paracetamol e dipirona), uso de corticosteroides e uso de Aines (anti-inflamatório não esteroidal). No entanto, nenhuma das classes alteram a regulação do limiar efetuada pelo hipotálamo.
Neutropenia febril
Fisiopatologia e definições
A neutropenia febril é a emergência clínica mais comum no atendimento a pacientes oncológicos, ocorre por volta do sétimo ao décimo quarto dia após quimioterapia.
A medula produz toda a linhagem de células mieloides e linfoides. Dentre as mieloides temos os granulócitos que dão origem aos basófilos, neutrófilos e eosinófilos. Os neutrófilos são essenciais contra infecções bacterianas e fúngicas, pois atuam por meio de fagocitoses, opsonização e digestão extracelular.
O paciente oncológico ao ser submetido à quimioterapia leva a uma queda da mielopoiese – capacidade de produção de granulócitos, eritroblastos e megacariócitos. Ademais, por terem alto turnover celular podemos observar precocemente neutropenia, anemia e plaquetopenia resultantes do uso do quimioterápico.
Portanto, para o diagnóstico da neutropenia febril o paciente deve estar em uso de quimioterapia e estar febril. Para mais detalhes conceituamos a síndrome como:
Febre: temperatura axilar >38.0ºC ou Temperatura oral > 38.3ºC ou 38,0ºC por mais de 1 hora
+
Neutropenia: total de neutrófilos <1000 células/mm³
severa: < 500 células/mm³
profunda: < 100 células/mm³
Fatores de risco
Os principais fatores de risco para o paciente desenvolver neutropenia são:
- Doença oncológica avançada;
- Neutropenia febril prévia;
- Ausência de antibioticoprofilaxia;
- Ausência de G-CSF no manejo da neutropenia;
- Idosos;
- Pacientes com mucosite;
- Status performance ruim pré-quimioterapia;
- Doença cardiovascular, renal ou hepática prévia;
- Primeira quimioterapia; e
- Cirurgia recente.
Algumas neoplasias, principalmente as hematológicas, possuem um maior risco de neutropenia prolongada como: leucemia aguda, transplantado de medula óssea, linfoma, mieloma múltiplo e leucemia linfoide crônica.
Focos infecciosos no paciente com neutropenia febril
A maior parte das neutropenias febris tem como etiologia infecções bacterianas derivadas de mucosites, úlceras orais, infecções relacionadas a cateteres centrais ou periféricos, gastrenterite aguda, translocação bacteriana, perfuração de alças, cistites, infecções de trato urinário ou genital e infecção de via aérea superior ou inferior.
Os microrganismos mais envolvidos na neutropenia febril são o Staphylococcus coagulase-negativo, Enterobactérias e gram-negativos.
Entretanto, para tratamento de neutropenia febril, devemos sempre associar uma droga anti-Pseudomonas (ciprofloxacino, cefepima, meropenem, imipenem ou Piperacilina/Tazobactam), devido à alta frequência dessa bactéria nesses pacientes. Pacientes com neutropenia prolongada por mais de 7 dias é aceitável a utilização de antifúngicos.
Apresentação clínica
Normalmente os pacientes portadores dessa síndrome não apresentam inflamação importante, não terão sinais clínicos radiológicos e raramente formam abscessos organizados. Logo, terão maior chance de evoluírem para bacteremia e sepse, devendo estes serem identificados e manejados precocemente.
Manejo inicial
O manejo inicial do paciente com neutropenia febril envolve uma triagem infecciosa previa, uso precoce de antimicrobianos de amplo espectro e coleta de provas de disfunção orgânica. Deve-se coletar culturas de sítios suspeitos e solicitar exames de imagem caso necessário.
Após todos esses passos, classificaremos nosso paciente em neutropenia de alto ou baixo risco de complicações. Para isso, utilizaremos o escore de MASCC, que caracteriza: MASCC >= 21 é considerado de baixo risco e MASCC <21 são de alto risco. Os de alto risco deverão ser hospitalizados e iniciarão antibioterapia endovenosa. Já pacientes de baixo risco receberão a primeira dose de medicamento no serviço de urgência e as doses subsequentes poderão ser por via oral com reavaliações ambulatoriais frequentes em 48 horas ou antes, caso apresente algum sinal de alarme, como diarreia persistente, mucosite, febre persistente, tontura, sinais de hipoperfusão e oligúria).
Tratamento da neutropenia febril
Se o paciente tem baixo risco de Pseudomonas resistente, podemos usar Ceftazidima, cefepima ou piperacilina+tazobactam.
Caso o paciente tenha tido hospitalização recente, uso prévio de antimicrobianos anti-Pseudomonas ou colonização conhecida e cepa resistente, a primeira escolha será carbapenêmicos (imipenem ou meropenem).
Para tratar pacientes ambulatoriais utilizaremos amoxicilina + clavulanato associada ao ciprofloxacino. Se paciente alérgico à penicilina, substituiremos por clindamicina + ciprofloxacino.
Pacientes com sinais de infecção de cateter venoso central, suspeita de pneumonia ou infecção de pele, sinais ou sintomas de mucosite e instabilidade hemodinâmica possuem grande chances de infecção por MRSA (Staphylococcus aureus sensível à meticilina), logo se faz necessário a associação de teicoplanina ou vancomicina.
Por fim, para suspender as medicações é necessário:
- Tempo mínimo de 48 horas de terapia;
- Paciente afebril por 48 horas e com melhora clínica;
- Contagem de neutrófilos > 500 células/mm³;
- Tempo mínimo de tratamento para foco; e
- Completar 10 dias se: leucemia mieloide aguda em alto dose de quimioterapia.
Febre de origem indeterminada em adultos
Definições
A febre de origem indeterminada (FOI), é definida de duas formas diferentes:
- Febre persistente com duração maior que 3 semanas e pelo menos uma semana de investigação hospitalar; e
- Febre persistente, com duração maior que 3 semanas e investigação subsequente em pelo menos 3 visitas ambulatoriais ou 3 dias internados em enfermaria.
Etiologias
As infecções são as principais causas de FOI, porém não devemos esquecer de doenças autoimunes, neoplasias, doenças tromboembólicas e induzida por medicamentos e drogas.
No Brasil, as causas mais frequentes disparadas de FOI são tuberculose e endocardite infecciosas, portanto, sempre devemos investigar essas hipóteses em pacientes com FOI.
Entre as drogas que mais frequentemente induzem febre persistente temos antimicrobianos (carbapenêmicos, cefalosporinas, eritromicina, isoniazida, nitrofurantoína, penicilinas), anticonvulsivantes (barbitúricos, carbamazepina e fenitoína), captopril, hidralazina, hidroclorotiazida procainamida, quinidina, ibuprofeno alopurinol e heparina.
Os exames laboratoriais que podem ser úteis no manejo inicial dos pacientes com FOI são: hemograma, PCR, VHS, hematoscopia, gota espessa, eletroforese de proteínas, FAN, sorologias para HIV e hepatites virais. Na maioria das vezes, o tratamento de FOI visa tratar a doença de base.
Testando seu conhecimento sobre neutropenia febril
Agora que finalizamos nosso ResuMED sobre febre, neutropenia febril e febre de origem indeterminada, vamos testar o que aprendeu, futuro residente!
1- (HMDI – GO – 2017 – Acesso Direto) – Marque a afirmativa correta:
A) Febre significa temperatura corpórea acima da faixa de normalidade (entre 32 e 33,4 graus).
B) A temperatura pode ser medida na cavidade oral, no oco axilar ou por via retal, esta última sendo aproximadamente 5 graus inferior à temperatura no interior dos órgãos.
C) O pico da temperatura corpórea ocorre por volta das 6 h e as variações diárias entre os valores mínimos e máximos são de 3 a 5 graus.
D) Indivíduos idosos, imunocomprometidos ou desnutridos podem não apresentar febre mesmo na vigência de infecções graves.
Resposta: alternativa D
Nesse tipo de questão conceitual, o melhor jeito é justificarmos item por item, vamos lá? Incorreta a alternativa A. A temperatura axilar média varia entre 35,0°C e 37,7°C. Incorreta a alternativa B. A diferença é de 0,2 a 0,5°C (a depender da referência), não 5,0°C. Incorreta a alternativa C. O pico da nossa temperatura corporal normalmente ocorre no final da tarde, quando os níveis de cortisol (que tem atividade anti-inflamatória) são menores. Conforme vimos anteriormente, indivíduos idosos e desnutridos têm menores níveis de anticorpos e resposta inata inicial reduzida se comparados com outros grupos, nem sempre possuindo reação inflamatória exuberante. Imunossuprimidos também não inflamarão adequadamente, não produzindo interleucinas pirogênicas que ocasionarão febre. Dessa forma, a febre nem sempre está presente nesses grupos.
2- (SMCV – 2016 – Acesso Direto) Sobre a chamada neutropenia febril podemos afirmar:
A) Se refere a achado comum nas infecções em crianças com viroses (rinovírus).
B) É uma complicação encontrada em pacientes submetidos à quimioterapia.
C) Encontrada em rinofaringites por estreptococos.
D) Frequentemente detectada em meningite criptocócica.
Resposta: alternativa B
Questão elementar para você, querido Estrategista. Lembremos que a neutropenia febril ocorrerá quando há um distúrbio da mielopoiese (produção de células da linhagem mieloide) e, normalmente, será identificada de 7 a 10 dias após o uso de uma quimioterapia citotóxica. A rinovirose e a meningite criptocócica habitualmente causarão linfopenia, não neutropenia (incorretas as alternativas A e D). Já a rinofaringite estreptocócica pode apresentar-se sem alterações no hemograma ou com leucocitose e neutrofilia, não neutropenia (incorreta a alternativa C).
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