Como vai, futuro Residente? As questões sobre pancreatite aguda podem ser bastantes frequente em suas provas. Por isso, nós do Estratégia MED preparamos um resumo exclusivo com tudo o que você precisa saber sobre as principais patologias do assunto para suas provas de Residência Médica. Para saber mais, continue a leitura, bons estudos!
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Patogenia
Não se sabe realmente como ocorre fisiologicamente essa inflamação, mas acredita-se que seja devido a uma autodigestão enzimática do órgão que gere tal repercussão. Essa autodigestão pode ser motivada por alguma obstrução, como a presença de cálculos, mais comuns em vias biliares. Mais especificamente do ducto maior que se denomina “Ampola de Vater”.
Etiologia
Assim como falamos anteriormente em uma causa indireta para ocasionar a inflamação, temos a causa direta que é o álcool, gerando um processo inflamatório crônico. Entretanto, a principal causa da pancreatite aguda é a litíase biliar. Isso é questão de prova, atente-se! Triglicerídeos > 500 já fiquem em alerta, pois se torna um fator de risco para a litíase biliar.
Manifestações Clínicas
TÍPICO – dor abdominal no andar superior do abdômen (epigástrica), no geral em barra, pode irradiar para as costas e é acompanhada de náuseas e vômitos. Importante que esse vômito não é motivado pela dor e sim, faz parte do quadro clínico.
Há dois sinais característicos de uma hemorragia onde é visto algumas vezes na prática, principalmente na pancreatite grave, mas são muito cobrados em prova:
- Sinal de Cullen – “c” de central, ou seja, hemorragia periumbilical.
- Sinal de Grey-Turner – hemorragia em flancos.
Desencadeados por um sangramento do parênquima, onde há necrose de algumas áreas e tal sangramento se dissemina para o retroperitônio e assim manifesta nos flancos do paciente, evidenciando tais eventos. Importante dizer que são sinais típicos, mas não patognomônicos.
Diagnóstico
- Clínica + amilase/lipase (acima 3x valor de referência) + TC de abdômen (não é obrigatório).
A lipase é mais sensível porque temos várias outras causas de amilasemia, como obstrução intestinal, isquemia mesentérica, caxumba, entre outros. Fora isso, o valor da lipase se mantém por mais tempo, ou seja, nos direciona melhor quando formos ler o exame laboratorial.
Sendo necessário o exame de imagem, preconiza-se ser requisitado após 72h do processo inflamatório para que seja melhor avaliado. TC é solicitado em casos graves ou dúvida diagnóstica.
Abordagem
Existem alguns critérios que são usados na prática e não caem tanto em prova e outros que estão presentes em provas, mas não são praticamente utilizados na prática.
Os que são cobrados em prova:
- Critérios de Ranson > 3, o paciente possui uma pancreatite grave e faz-se necessário a solicitação do exame de imagem.
Um macete para fixar é gravar duas palavras, pois cada letra significa um critério. “LEGAL, FECHOU”:
- L – leucocitose > 16 – 18.000/mm3
- E – enzima hepática (TGO/AST) > 250 UI/L
- G – glicose > 200 – 220 mg/dL
- A – age (idade) > 55 – 70 anos
- L – LDH > 350 – 400 UI/L
- F – fluidos perdidos > 6 – 4 litros
- E – excesso de base mais negativo que -4/-5
- C – cálcio < 8 mg/dL
- H – hematócrito reduzido > 10% (pós hidratação)
- O – oxigênio (PaO2) < 60 mmHg – não avaliado
- U – ureia > 10 – 4 mg/dL
O primeiro valor é referência para a pancreatite não biliar e o segundo valor é referência para a pancreatite biliar.
O LEGAL são exames solicitados da ADMISSÃO do paciente e o FECHOU são ações solicitadas após 48h.
Os que são mais usados na prática:
- Atlanta (1 critério +, paciente é grave)
- Disfunção orgânica (choque, insuficiência ou hemorragia);
- Complicação local (necrose, pseudocisto ou abscesso); e
- Complicação sistêmica (CIVD).
Detalhe importante! Amilase e lipase não entra em score desses critérios de prognóstico abordados acima.
Outro parâmetro importante que classifica como um caso grave é o PCR (proteína C reativa) > 150 mg/dL. Valor que se mantém elevado após 48h.
Tratamento
TRÍADE BÁSICA: DIETA ZERO + ANALGESIA + HIDRATAÇÃO (+ correção eletrolítica).
- Internação hospitalar ou UTI (se grave);
Vale a pena passar uma sonda nasogástrica nesses pacientes devido à frequência de vômitos, ou seja, estarão mais susceptíveis a broncoaspirar. O objetivo principal é evitar broncoaspirar e não diminuir as náuseas.
Se a pancreatite biliar for GRAVE se pensa em Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) nas primeiras 48h + SUPORTE NUTRICIONAL após 72h. É necessário avaliar bem o caso, pois a CPRE é um exame invasivo. Normalmente, é feito quando identificado uma colangite ou uma icterícia persistente.
Atenção também a medida de suporte nutricional. Note que na pancreatite leve a dieta é zero, diferente da pancreatite grave, pois se torna um quadro onde o paciente se “arrasta” na sua evolução, pois o catabolismo é intenso. Dessa forma, é necessário um aporte nutricional intenso. O ideal dessa nutrição é a enteral por sonda nasoentérica, a nível do pâncreas do paciente. Caso não esteja funcionando bem a função gastrointestinal, podemos pensar na nutrição por via paraenteral.
Antes da alta hospitalar e após tratar a inflamação = Colecistectomia.
Nova atualizações
Em relação a colecistectomia, o paciente com pancreatite leve se preconiza optar pela cirurgia após o tratamento da inflamação. Entretanto, no paciente grave, se assume o risco em dar alta a ele para só então após umas 4 a 6 semanas realizar o procedimento cirúrgico, devido a seu estado geral.
Não faz antibiótico se não houver complicações.
Complicações
- Coleção fluida peripancreática aguda;
- Pseudocisto pancreático;
- Coleção necrótica aguda; e
- Coleção pós-necrótica aguda ou walled-off.
Quando desconfiar de uma pancreatite aguda?
- Persistência ou recorrência da dor abdominal;
- Novo aumento nos níveis séricos das enzimas pancreáticas (amilase e lipase);
- Piora da disfunção orgânica; e
- Piora clínica do doente: sinais de sepse, como febre, leucocitose etc.
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