Como vai, futuro Residente? Quer saber tudo sobre proctologia para as provas de Residência Médica? Nós do Estratégia MED preparamos um resumo com tudo o que você precisa saber sobre o assunto, incluindo fístulas, fissuras, hemorróidas, cânceres e muito mais! Para ficar por dentro de mais, continue a leitura! Bons estudos.
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Doença hemorroidária
Essa é a campeã das provas de Residência Médica quando falamos de proctologia! Caracteriza-se pela dilatação dos vasos do plexo hemorroidário que compõem o canal anal, causando sintomas.
Podem ser classificadas como internas, quando estão localizadas abaixo da linha pectínea, externas, quando localizadas acima da linha pectínea, ou mistas.
Além disso, também pode ser classificada de acordo com seu grau, de I a IV. Observe:
- Grau I: sem prolapso com sintomas de sangramento em gotejamento ou esguicho;
- Grau II: prolapso com redução espontânea;
- Grau III: prolapso necessitando de redução digital; e
- Grau IV: prolapso que não pode ser reduzido.
Quadro clínico
Suas principais características clínicas envolvem: sangramento indolor, prolapso e pequeno escape de fezes ou muco.
No caso das hemorroidas externas, elas não costumam causar sintomas importantes, além da dificuldade na higiene anal. Em casos de trombose hemorroidária o paciente pode vir a apresentar dor aguda significativa, justamente pela anoderme ser ricamente inervada, juntamente de um nódulo arroxeado no ânus.
Tratamento
Seu tratamento pode ser clínico ou cirúrgico, dependendo do seu grau, incluindo medidas dietéticas, ligadura elástica e tratamento cirúrgico.
As medidas dietéticas envolvem o controle dos sangramentos ao longo de um período de 30 a 45 dias com medidas simples como mudanças na higiene anal e hábitos alimentares e intestinais.
A ligadura elástica é um procedimento simples, no qual que aplicam-se anéis ao redor da base do coxim hemorroidário para interromper o fluxo sanguíneo, levando a cicatrização que auxilia na fixação da parede retal, evitando um prolapso.
Por fim, no caso de tratamento cirúrgico devem ser consideradas hemorroidas muito prolapsadas que não podem ser reduzidas manualmente, por meio de ressecção. Observe a seguir a lista de tratamentos de acordo com o grau da hemorroida:
- Grau I: orientações dietéticas e ligadura elástica;
- Grau II: orientação dietética, ligadura elástica, escleroterapia e fotocoagulação infravermelha;
- Grau III: orientações dietéticas, ligadura elástica e tratamento cirúrgico; e
- Grau IV: orientações dietéticas e tratamento cirúrgico.
Fissuras anais
As fissuras anais são úlceras lineares no epitélio escamoso do canal anal, entre a margem anal e a linha pectínea, ou seja, na linha média, em que ocorrem traumas e rupturas da anoderme, causados por aumento da pressão anal em repouso, como durante a passagem de fezes endurecidas e volumosas.
Quando fora de sua localização habitual podem ser suspeitas as relações da fissura com possíveis doenças adjacentes, como doença de Crohn, tuberculose, hidrosadenite e IST ‘s.
Podem ser classificadas de acordo com sua duração, sendo elas:
- Aguda: menos de 6 semanas – lineares, superficiais e friáveis; e
- Crônica: entre 6 e 8 semanas – com bordas fibróticas, plicoma sentinela e papila hipertrófica.
Quadro clínico
Seu quadro clínico envolve dor durante e após evacuação e sangramento vermelho vivo.
Tratamento
O tratamento da fístula depende da sua classificação.
Fístulas agudas podem ser tratadas com medidas higienodietéticas e com uso de pomadas anestésicas locais, enquanto as fístulas crônicas podem ser tratadas com a associação de esfincterotomia química e/ou esfincterotomia cirúrgica.
Abscessos anorretais
É uma supuração anal, causadas geralmente por infecções nas glândulas anais.
Podem ser classificados de acordo com sua localização como abcessos interesfincteriano, perineal, isquiorretal ou supra elevador.
Quadro clínico
Seus sinais e sintomas envolvem dor aguda latejante e febre, além da presença de área endurada próxima à borda anal, extremamente dolorosa, com hiperemia da pele e elevação da temperatura no local.
Tratamento
O principal objetivo do tratamento de um abscesso anorretal é a drenagem cirúrgica, associada ao uso de antibióticos. Caso não seja tratado adequadamente, o abscesso pode levar a infecções graves, necrosantes de períneo, exemplificadas pela Síndrome de Fournier.
Fístulas anorretais
Fístulas são comunicações anormais entre duas vísceras ou entre víscera e pele, nesse caso entre o reto ou ânus à pele da região perineal, geralmente por causas como infecções nas glândulas do canal arterial (abscesso anorretal).
Também podem ser classificadas, tanto de acordo com sua relação com o complexo esfincteriano, quanto por sua complexidade.
- Classificação em relação ao complexo esfincteriano – Classificação de Parks:
- Interesfincterianas;
- Transefinterianas;
- Supraesfincterianas; e
- Extraesfincterianas.
- Classificação quanto à complexidade:
- Fístulas simples: trajetos interesfincterianos ou transfincterianos baixos; e
- Fístulas complexas: envolvem mais de 20% dos músculos do complexo esfincteriano, possuem múltiplos trajetos, relacionadas à doença intestinal inflamatória, radiação ou malignidade, relacionadas à doença infecciosa, fístulas em ferradura ou mulheres com fístulas anteriores.
Quadro clínico
Pacientes com fístulas anorretais geralmente referem drenagem espontânea e persistente de secreção de odor desagradável, que suja vestes íntimas, desconforto e pruridonal. Com uma inspeção é possível detectar a fístula, a partir da Regra de Goodsall-salmon.
Tratamento
Pode ser realizado por meio de fistulotomia ou fistulectomia, em casos de fístulas simples; e aplicação de plugs, avanço de retalho duodenal, cola de fibrina e séton, nos casos de fístulas complexas.
Condiloma acuminado perineal
São verrugas genitais que aparecem na sintomatologia da infecção do papiloma vírus humano (HPV). Essas verrugas apresentam epitélio escamoso afetado com zona de transição do canal anal, podendo acometer pele perineal, escroto, pênis virilha, vagina e o colo uterino.
A presença das próprias lesões são as queixas mais comuns dos pacientes, as quais geralmente são indolores. Possuem aspecto de lesão vegetante, séssil ou pedunculada.
Tratamento
Seu tratamento tópico é indicado para pequenos condilomas, com uso de podofilina, ácido tricloroacético e imiquimod. Porém, em alguns casos é necessária a excisão cirúrgica e fulguração. Por ser uma patologia recorrente, é necessário acompanhamento rigoroso.
Câncer do Canal Anal
O mais recorrente é o carcinoma do canal anal, em que seu tipo histológico mais correspondente é o carcinoma epidermóide, podendo ser tratado com quimiorradioterapia ao invés de procedimentos cirúrgicos.
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