As medidas de saúde pública envolvendo rastreamento de diversas neoplasias são cruciais na prevenção e tratamento precoce de vários cânceres. Um dos mais importantes para o sexo feminino é o rastreamento do câncer de colo de útero. Por ser uma das principais neoplasias de mulheres, seu rastreamento e medidas associadas reduziram, e muito, a mortalidade nessa condição! Venha conosco no texto a seguir e iremos destrinchar todos os aspectos dessas intervenções.
Navegue pelo conteúdo
O câncer de colo uterino
O colo uterino é uma região de transição entre a vagina, útero e cavidade endometrial. Tal região de transição impõe-se em uma área, na qual há uma zona com diferentes tipos de epitélio presente. Nessa área denominada zona de transformação há tanto epitélio escamoso, que é característico do epitélio vaginal, quanto há epitélio colunar característico do endométrio. Trata-se de uma região em que há elevada multiplicação celular, portanto, está sujeita a erros na divisão celular principalmente quando sujeitas a insultos infecciosos como a presença do vírus HPV.
Universalmente, a infecção pelo vírus HPV é o principal fator de risco ao desenvolvimento do câncer de colo de útero. Os principais subtipos associados são: HPV subtipo 16 e HPV subtipo 18, de alto risco oncogênico. Outros subtipos que merecem destaque são os subtipos 6 e 11, de baixo risco oncogênico e responsáveis pelas verrugas genitais ou condilomas.
A infecção crônica pelo HPV gera alterações microscópicas no epitélio. Dividimos essas alterações a depender da profundidade de acometimento do epitélio, sendo a classificação histológica de Richart a principal para descrever essas displasias, denominadas neoplasias intraepiteliais cervicais (NIC):
- NIC I: acometimento de ⅓ do epitélio
- NIC II: acometimento de ⅔ do epitélio
- NIC III: acometimento de todo epitélio
- Carcinoma invasor: atipias ultrapassam a membrana basal
A história natural da invasão do HPV é de clareamento na maioria dos casos, principalmente se pacientes imunocompetentes. Dessa forma, já podemos deduzir que outro fator de risco importante é a imunodeficiência que permite a perpetuação da infecção possibilitando maior grau de displasia até desenvolvimento de neoplasia.
Rastreamento do câncer de colo de útero
O rastreamento do câncer de colo de útero é realizado no Brasil por meio da colpocitologia oncótica, também conhecida como papanicolau. O exame é destinado a ulheres sexualmente ativas com idade igual ou superior a 25 anos. Os dois primeiros exames devem ser anuais, em caso de dois resultados normais, o rastreamento pode ser realizado a cada três anos.
Populações específicas:
- Em pacientes imunossuprimidas, o rastreio deve ser feito com início da vida sexual de maneira semestral. Em caso de dois testes normais, o rastreio passa a ser anual.
- Em pacientes que vivem com HIV, e níveis de CD4+ inferiores a 200 o rastreio persiste semestral.
- O rastreio é realizado até 64 anos de idade e deve ser interrompido caso a paciente já tenha dois exames negativos nos últimos cinco anos.
- Pacientes histerectomizadas estão excluídas do rastreio se o motivo da cirurgia for uma doença benigna.
Após a coleta do material, podemos dividir o resultado ainda por outra classificação que não a de Richart. A classificação brasileira vem sendo mais empregada nas provas de residência, então a seguir citaremos os principais diagnósticos citopatológicos e as condutas pertinentes:
- Células escamosas atípicas de significado indeterminado:
– Possivelmente não neoplásicas (ASC-US):
. <25 anos: repetir em três anos
. entre 25-29 anos: repetir em 12 meses
. >= 30 anos: repetir em 6 meses
– Não se podendo afastar lesão de alto grau (ASC-H): colposcopia - Células glandulares atípicas de significado indeterminado (AGUS): colposcopia
- Células atípicas de origem indeterminada (AOI): colposcopia
- Lesão de baixo grau (LSIL/LIEBG):
– <25 anos: repetir em 3 anos
– >= 25 anos: repetir em 6 meses - Lesão de alto grau (HSIL/LIEAG): colposcopia
- Carcinoma invasor/Adenocarcinoma in situ: colposcopia
Importante falarmos aqui da colposcopia que se trata de um exame complementar crucial após a visualização de lesões potencialmente graves. A colposcopia consiste em uma técnica, na qual avaliamos regiões para realização de biópsia por intermédio de dois corantes:
– Ácido acético = regiões com alta atividade mitótica irão se apresentar brancas
– Lugol = células com baixo nível de glicogênio ficarão amarelo mostarda (iodo negativo)
Em algumas referências, devemos citar que o teste com lugol é denominado teste de Schiller. E a relação que temos é: se teste de Schiller positivo, temos o lugol negativo e vice-versa. Não se confunda, candidato!
Evidenciamos aqui que células potencialmente neoplásicas são aquelas com alta atividade mitótica e baixo nível de glicogênio, dessa forma, são as áreas a serem biopsiadas durante a realização do procedimento.
Em situações que colocamos acima s iremos repetir a citologia se existe repetição do mesmo achado, devemos encaminhar a paciente para colposcopia após dois resultados alterados para melhor avaliação.
Tratamento
O objetivo do tratamento das lesões pré-neoplásicas é impedir a progressão para o câncer de colo de útero. A maioria das lesões de baixo grau tendem a regressão, porém, por outro lado as de alto grau apresentam real chance de evolução para neoplasia maligna.
A população alvo de tratamento será:
- Pacientes com lesão intraepitelial de alto grau;
- Histopatológico de baixo grau persistente (por tempo superior a 24 meses); e
- Discordância colpo-cito-histológica (casos nos quais há exames citológicos alterados, contudo com colposcopias normais).
O tratamento será feito com excisão, ou seja, retirada da lesão e potencial região de lesão. O procedimento padrão é a Exérese de Zona de Transformação (EZT). Outras opções de tratamento são a Cirurgia de Alta Frequência (CAF) ou conização.
Após o tratamento, o seguimento indicado depende muito das margens cirúrgicas.
- Margens cirúrgicas livres ou NIC1: realizamos citologia dentro de 6 a 12 meses após o procedimento. Após o primeiro ano, a citologia anual até completar cinco anos de tratamento.
- Margens cirúrgicas comprometidas por NIC2 ou NIC3: devemos realizar citologia e colposcopia semestralmente por dois anos. Após, citologia anual até completar cinco anos do tratamento.
Aprendeu tudo sobre rastreamento do câncer de colo de útero, futuro residente? Para mais conteúdo como esse e um enorme banco de questões acesse nosso site e faça parte da nossa equipe!
Referências bibliográficas
