Como vai, futuro Residente? Procurando saber mais sobre sífilis na gestação para as provas de Residência Médica? Aqui nesse resumo exclusivo do Estratégia MED você aprende sobre sua transmissão, diagnósticos, tratamento e muito mais! Para saber mais, continue a leitura. Bons estudos!
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Introdução
A sífilis propriamente dita é uma doença infectocontagiosa, sexualmente transmissível, que acomete o indivíduo de maneira sistêmica e possui evolução crônica. Vamos abordar aqui a sífilis na gestação, que pode ser transmitida para o feto e causar consequências importantes como abortamento, malformações fetais, prematuridade e até mesmo óbito fetal ou neonatal.
Causada pela bactéria gram-negativa Treponema pallidum, um patógeno exclusivo do ser humano contraído por pequenas escoriações causadas durante o ato sexual, é disseminada via hematogênica por diferentes órgãos, onde se multiplica e sobrevive por muito tempo.
Por mais que seu tratamento seja eficaz e acessível, e sua transmissão controlável, o índice de casos de sífilis aumentaram ao longo dos últimos anos. Por isso, sua notificação compulsória é obrigatória em todo território nacional, tanto da sífilis adquirida quanto da congênita e na gestação.
Transmissão
Como dito anteriormente, a sífilis é transmitida, majoritariamente, por via sexual, mas também pode ocorrer por transmissão vertical e transfusão sanguínea. Além disso, a chance de ser transmitida é maior nos estágios iniciais da doença, durante a sífilis primária e secundária, e menor nos estágios tardios, na sífilis latente tardia e terciária, por conta da presença de espiroquetas nas lesões iniciais.
Na gestação, o risco do feto adquirir sífilis congênita se dá pela transmissão vertical, com cerca de 80% de taxa de transmissão. Ela ocorre principalmente por via placentária, geralmente com maior comprometimento quando contraída no início da gestação e nos estágios recentes da doença. Ao final da gestação, apesar da maior permeabilidade da barreira placentária, o risco fetal é menor.
Durante o parto, sua transmissão é rara e ocorre somente se a paciente apresentar lesão sifilítica no canal do parto, e na amamentação se houver lesão sifilítica mamária. Por não existir vacina nem imunidade protetora por infecção prévia, a gestante pode se reinfectar cada vez que se expor ao patógeno, portanto o rastreio recorrente durante a gestação é essencial para um tratamento rápido e efetivo que evite a transmissão vertical.
Manifestações clínicas
As manifestações clínicas da sífilis na gestante são semelhantes às encontradas na população geral com sífilis adquirida. Normalmente, são assintomáticas ou apresentam clínica branda, porém, quando não tratadas, podem evoluir para um quadro grave com comprometimento do sistema nervoso e cardiovascular.
Assim, com base nos achados clínicos é possível dividir a sífilis em estágios que auxiliam no direcionamento do tratamento da doença:
Sífilis adquirida
- Recente (menos de 1 ano de evolução):
- Primária: cancro duro e linfadenopatia regional. Sintomatologia aparente 3 semanas após o contato e desaparecem espontaneamente mesmo sem tratamento de 3 a 8 semanas.
- Secundária: lesões cutaneomucosas, micropoliadenopatia e sinais constitucionais. Sintomatologia aparente de 6 semanas a 6 meses após desaparecer o cancro duro e desaparecem espontaneamente.
- Latente recorrente: assintomática.
- Tardia (mais de 1 ano de evolução):
- Latente tardia: assintomática.
- Terciária: manifestações cutâneas (goma sifilítica) e cardiovasculares (estenose de coronárias, aorta e aneurisma da aorta).
- Neurosífilis: meningite, gomas do cérebro ou na medula, atrofia do nervo óptico, lesão do sétimo nervo craniano, manifestações psiquiátricas, tabes dorsalis e quadros demenciais, como o da paralisia geral.
A maioria das gestantes se encontram no estágio de sífilis latente, o tempo cronológico da infecção é difícil de ser determinado. Por isso, esses casos são classificados como sífilis latente tardia de duração ignorada.
Diagnóstico
Os exames diagnósticos para sífilis podem ser divididos em exames diretos e testes imunológicos.
Exames diretos
São os que detectam a bactéria diretamente na lesão suspeita, primária e secundária, e podem ser feitos por exame em campo escuro ou pesquisa direta com material corado por imunofluorescência direta. Os exames diretos positivam antes que os imunológicos, mas mesmo quando for negativo, os exames imunológicos devem ser requisitados.
Testes imunológicos
São os testes que identificam os anticorpos em amostra de sangue, soro ou plasma, e podem ser treponêmicos ou não treponêmicos.
Os testes treponêmico detectam os anticorpos específicos da bactéria patógena e são os primeiros a ficarem reagentes, podendo permanecer positivos durante toda a vida, mesmo após o tratamento e cura da doença. Por isso, são considerados como primeiro teste diagnóstico, mas não servem para monitorização.
Já os testes não treponêmicos são os que detectam anticorpos anticardiolipina não específicos para Treponema pallidum, como o VLR, RPR e USR. São utilizados para monitorização da resposta ao tratamento e controle da cura, pois, por serem expressos em títulos, permitem a análise quantitativa e qualitativa.
Apesar de raros, podem ocorrer falsos positivos nos testes não treponêmicos, pois outras doenças, como lúpus e Chagas, também produzem anticorpos da cardiolipina.
Diagnóstico da sífilis na gestação
É feito pela correlação entre os achados clínicos, exames laboratoriais, histórico de infecção passada e exposição recente. Para fazer o diagnóstico devem ser realizados um teste treponêmico e um não treponêmico. Será positivo quando ambos estiverem reagentes e for afastada a cicatriz sorológica.
Lembre-se: qualquer titulação do teste não treponêmico é considerada positiva para sífilis.
Nas consultas de pré-natal, é obrigatório a realização de exames para sífilis na primeira consulta, no início do terceiro trimestre, no momento do parto ou aborto e a qualquer momento, após exposição de risco/violência sexual. Ainda que só um dos testes esteja positivo, o tratamento imediato é recomendado para as gestantes, a fim de evitar maior risco de infecção para o concepto, mas não excluindo a realização de outro teste.
Tratamento
Na gestação, o único tratamento efetivo e seguro para sífilis e a benzilpenicilina benzatina intramuscular, pois é a única comprovadamente segura que passa pela barreira placentária e previne sífilis congênita.Ssua dosagem depende do estadiamento da doença. Observe:
- Sífilis recente: benzilpenicilina benzatina – 2,4 milhões UI, IM, dose única (1,2 milhão UI/glúteo)
- Sífilis tardia: benzilpenicilina benzatina – 2,4 milhões UI, IM, semanal (1,2 milhão UI/glúteo, por três semanas), dose total 7,2 milhões UI, IM; ou benzilpenicilina procaína cristalina – 18-24 milhões UI/dia, EV (3-4 milhões UI, 4/4 horas ou infusão contínua, por 14 dias)
Caso a gestante possua alergia à penicilina, deve ser dessensibilizada com penicilina oral em ambiente hospitalar para então ser tratada com penicilina benzatina em dose adequada.
Por ser uma infecção sexualmente transmissível, o(a) parceiro (a) também deve ser tratado concomitantemente à gestante. Quando o tratamento não é realizado adequadamente, o recém-nascido deve receber tratamento imediato para a sífilis congênita e acompanhado de exames complementares.
Após o tratamento, deve haver sua monitorização mensal com teste não treponêmico, e trimestral após o nascimento no primeiro ano e semestral no segundo. Considera-se resposta imunológica adequada se o teste não treponêmico for não reagente ou haver queda da titulação em duas diluições dentro de seis meses para sífilis recente e até 12 meses para a tardia na gestação.
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