ResuMED de Trauma Abdominal e Pélvico: feriamentos, indicações, cirurgias e mais!

ResuMED de Trauma Abdominal e Pélvico: feriamentos, indicações, cirurgias e mais!

Fala, futuro Residente! Fique por dentro de tudo que você precisa saber sobre Trauma abdominal e Pélvico. Nós do Estratégia MED preparamos um resumo exclusivo com tudo o que você precisa para arrasar nas provas de Residência Médica. 

A cirurgia sempre possui temas considerados difíceis durante a graduação, correto? E o tema trauma abdominal e pélvico é um dos queridinhos das provas, principalmente devido a sua elevada prevalência e importância. Logo, saber esse tema será seu diferencial para você atingir sua sonhada vaga, pois é um tema com elevado índice de erros em provas. 

Portanto, dominar conceitos de anatomia e cirurgia é imprescindível para acertar qualquer questão sobre o tema. Hoje, te explicarei de uma forma rápida e simples, então vem comigo, coruja!

Introdução

A identificação precoce de lesões abdominais e pélvicas em uma vítima de trauma é essencial, pois podem levar à morte rapidamente. Portanto, a investigação de possíveis sangramentos deverá ser feita na avaliação primária, no C (circulação) do famoso ABCDE. 

O trauma abdominal e pélvico, pode ser dividido em trauma abdominal fechado ou contuso e trauma abdominal aberto ou penetrante. Esse último, bem mais frequente, correspondendo a 23,8% contra 12,1% do primeiro.

Como exemplo de trauma abdominal contuso temos: acidentes de trânsito, quedas de altura, agressão física etc. Quanto aos penetrantes temos, principalmente, ferimentos por arma de fogo e por arma branca. 

Trauma abdominal fechado 

São lesões que ocorrem por mecanismo de impacto, desaceleração ou por cisalhamento. Segundo a última edição do ATLS (10ª Edição), o baço é o órgão mais acometido, nesse tipo de lesão, seguido pelo fígado e intestino delgado. 

Na avaliação inicial de uma vítima de trauma abdominal fechado, é necessário identificar a presença de lesão intracavitária que necessitaria laparotomia exploradora imediata. 

As principais indicações de laparotomia nestes casos são: 

  • Sinais de irritação peritoneal – descompressão brusca dolorosa, defesa ou espasmo muscular involuntário e abdome em tábua;
  • Paciente instável e FAST ou LPD positivos;
  • Pneumoperitônio / retropneumoperitônio;
  • Evidência de ruptura diafragmática;
  • Sangramento gastrointestinal persistente e significativo observado na drenagem nasogástrica, vômito (hematemese) ou sangramento retal; e
  • TC de abdome revelando lesão de trato gastrointestinal, lesão vesical intraperitoneal, lesão de pedículo renal e lesão parenquimatosa grave.

No entanto, pacientes com rebaixamento do nível de consciência, TCE, trauma raquimedular, intoxicação por álcool ou drogas, com exame físico prejudicado, será necessário exames complementares para o diagnóstico de lesão intracavitária. 

No caso de pacientes estáveis, o melhor exame é a tomografia de abdome com contraste endovenoso. Entretanto, caso estejam instáveis, realizaremos na  sala de emergência ou sala de trauma o Focused assessment with sonography for trauma (FAST)  ou Lavado peritoneal diagnóstico (LPD) . 

O FAST visa identificar a presença de líquido livre na cavidade abdominal e pericárdica, é um exame rápido, de fácil realização e não invasivo. Os espaços examinados são: hepatorrenal ou espaço de Morrison, saco pericárdico, espaço esplenorrenal, fundo de saco de Douglas. 

FAST positivo, com paciente instável hemodinamicamente, é indicação absoluta de realização imediata de laparotomia exploradora, porém caso dênegativo não exclui lesão abdominal. 

Ademais, o LPD, é um procedimento rápido, de fácil execução, porém invasivo. Será considerado positivo se apresentar um dos seguintes critérios: 

  • Aspiração de pelo menos 10 ml de sangue ou conteúdo gastrointestinal (bile, fibras alimentares ou bactérias);
  • Hemácias maior que 100.000/mm³; 
  • Leucócitos maior que 500/mm³; e 
  • Amilase maior que 175.

Por fim, não se esqueça da reposição volêmica com cristalóide (1000 ml), se necessário, além do uso de ácido tranexâmico e da transfusão sanguínea precoce se indicados – choque das classes III e IV.

Trauma abdominal penetrante 

No trauma abdominal penetrante, os ferimentos podem ser provocados por arma de fogo ou por arma branca, em ambos ocorre a perfuração do peritônio parietal. 

Os  órgãos mais acometidos em pacientes vítimas de arma de fogo, em ordem decrescente, são: intestino delgado, cólon, fígado e estruturas vasculares abdominais. Já no caso de arma branca, os principais órgãos acometidos são: fígado, intestino delgado, diafragma e cólon. 

Classicamente, as principais indicações de laparotomia no trauma abdominal penetrante são: 

  • Ferimento por arma de fogo em região abdominal anterior;
  • Instabilidade hemodinâmica;
  • Evisceração;
  • Irritação peritoneal; e
  • Sangramento gastrointestinal ou do trato genitourinário.

Ferimento na parede anterior do abdome

Em ferimentos penetrantes na parede anterior do abdome, a exploração digital local da ferida é factível. Seu objetivo é verificar se houve ou não penetração na cavidade abdominal através da perfuração do peritônio parietal. 

Caso não haja violação, o paciente poderá receber alta. Agora, caso haja penetração, o paciente deve permanecer internado por 24 horas, além de ser necessário a realização do exame físico seriado aliado a hemograma a cada 8 horas. 

Se durante a observação o paciente apresentar instabilidade hemodinâmica ou  peritonite, será indicada a laparotomia imediatamente. No entanto, caso ocorra leucocitose ou queda da hemoglobina em mais de 3g/dl, devemos realizar a tomografia, laparotomia exploradora  ou LPD. 

Entretanto, se o paciente não apresentar alterações clínicas ou laboratoriais durante o período de observação, ele poderá receber dieta e alta hospitalar. 

Ferimento no flanco ou dorso 

Atenção, futuro residente, todo ferimento em flanco ou dorso, onde o LPD, FAST ou a laparotomia exploradora não demonstre lesões, é factível adotar uma conduta conservadora de observar o paciente com exame físico seriado ou realizar a tomografia com duplo contraste ou triplo contraste. 

A observação será de aproximadamente 24 horas, com o paciente mantendo-se assintomático durante esse período, ele também poderá ser encaminhado para acompanhamento ambulatorial precoce, devido ao risco de lesões colônicas terem manifestações tardias. 

Indicações de laparoscopia no trauma

As principais indicações de laparoscopia em pacientes vítimas de trauma toracoabdominal são:

  • Trauma penetrante toracoabdominal;
  • Ferimentos penetrantes tangenciais em flanco principalmente em obesos; e
  • Trauma abdominal contuso com suspeita de lesão de víscera oca.

Lembre-se que em ferimentos penetrantes a hipotensão permissiva associada ao controle imediato da causa de sangramento são ótimas estratégias para abordagem inicial do paciente instável.

Cirurgia de controle de danos

A cirurgia de controle de danos (CCD) é uma medida cujo objetivo é conter a hemorragia, limitar a contaminação e manter o fluxo sanguíneo ideal aos órgãos vitais e as extremidades. Ela deverá ser realizada de modo rápido, eficiente, limitando ao máximo o tempo cirúrgico visando evitar a famosa tríade letal do trauma “acidose metabólica, hipotermia e coagulopatia”. 

Logo após o controle da hemorragia e dos focos de contaminação, o abdome é deixado aberto em peritoneostomia, evitando assim a ocorrência da síndrome compartimental abdominal. Ao término destas medidas, o paciente é levado a UTI para estabilização. Após cerca de 24 a 48 horas, é realizado o reparo definitivo das lesões.  

Chegamos ao fim, futuro residente, gostou desse conteúdo sobre trauma abdominal e pélvico? O blog Estratégia MED tem muito mais informações esperando por você. Certamente, com o  nosso Banco de Questões MED e o Curso Extensivo MED você terá o diferencial necessário para atingir sua aprovação na desejada vaga de Residência Médica ou Revalida. Vamos vencer juntos mais esse  grande desafio. Vem ser coruja!

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