Como vai, futuro Residente? Um dos temas muito importantes nas provas de Residência Médica, principalmente em Pediatria, é a febre sem sinais localizatórios (FSSL). Por isso, nós do Estratégia MED trouxemos um resumo exclusivo com tudo o que você precisa saber sobre o assunto, incluindo seus principais tópicos como desde a definição até seu manejo clínico. Lembre-se, além de ser importante paras as provas, é de extrema importância para seu conhecimento prático! Para saber mais, continue a leitura. Bons estudos!
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Introdução
A febre é uma das principais causas de consulta em Pronto Atendimento Infantil, ambulatórios e consultórios particulares, sendo possível, na maioria dos casos, do médico descobrir sua causa e tratá-la adequadamente. Porém, principalmente em crianças com menos de 3 anos, em alguns casos isso não é possível.
Fisiologicamente, a febre é um aumento da temperatura corporal em resposta a um estímulo, como bactérias, vírus e fungos, além de outros fatores de ativação, como autoanticorpos, imunocomplexos e tumores. Esses estímulos liberam a ativação de pirógenos endógenos, que se direcionam para a área pré-óptica do hipotálamo anterior, induzindo o aumento de prostaglandinas, que elevam o patamar de termorregulação e causam a febre.
Com isso, o centro termorregulador reconhece a temperatura corpórea atual como baixa e inicia uma série de eventos para elevá-la ao novo ponto de ajuste, incluindo aumento do ritmo metabólico, aumento do tônus e atividade muscular, vasodilatação periférica, calafrios e ereção dos pelos.
O padrão-ouro para aferir a temperatura corporal é a medida retal, que quando superior a 38°C, é considerada como febre. No Brasil, a mais utilizada é a temperatura axilar, que considera febre um valor maior ou igual a 37,8°C, com uma variação de 0,5 a 1°C.
A febre sem sinais localizatórios (FSSL) é aquela que dura menos de 7 dias, sem causa estabelecida após exame físico e anamnese detalhadas. Vamos falar detalhadamente sobre ela.
Causas de FSSL
As principais causas de FSSL são as doenças virais, benignas e autolimitadas, mas podem ser também bacterianas graves, como infecção do trato urinário oculta (mais comum), bacteremia oculta e pneumonia oculta, que acarretam risco de mortalidade. São considerados fatores de risco para infecções bacterianas graves:
- Menos de três meses de idade, especialmente recém-nascidos, pois ainda não foram vacinados;
- Temperatura acima de 39°C;
- Aparência toxemiada;
- Prematuridade;
- Pacientes não vacinados; e
- Pacientes com comorbidades associadas ou presença de doença crônica em uso de imunossupressor.
Abordagem diagnóstica e manejo
A abordagem diagnóstica da febre sem sinais localizatórios varia conforme a idade do paciente.
Idade entre 0 e 28 dias
As infecções graves são mais comuns até os 3 meses de vida, principalmente em recém-nascidos, que podem ser divididos em prováveis portadores de sepse neonatal precoce, quando iniciada abaixo de 72 horas de vida, ou tardia, acima desse período.
É indicada investigação laboratorial completa, inclusive com início de antibioticoterapia precocemente, geralmente a ampicilina associada à gentamicina na precoce, e ocaxilina com amicacina na tardia. São solicitados: hemograma e hemocultura, líquido cefalorraquidiano, antibioticoterapia empírica, internação, urina 1 e urocultura e radiografia de tórax, caso haja evidência de comprometimento respiratório.
Idade entre 29 dias e 3 meses
Devem ser coletados inicialmente hemograma e urina 1, permitindo classificar a criança como baixo ou alto risco. O critério mais utilizados para essa classificação é o critério de Rochester:
- Recém-nascido de termo;
- Sem intercorrência no período pré-natal;
- Sem uso de antibiótico perinatal;
- Sem alteração no exame clínico;
- Leucócitos entre 5.000 e 15.000/mm³; e
- Sedimento urinário < 10.000 leucócitos/campo.
Se o paciente responder sim a todos os critérios acima, é considerado baixo risco e pode ser acompanhado ambulatorialmente, com orientação de retorno em 24 horas para reavaliação. Caso a resposta seja não, a qualquer um dos itens, o paciente deve ser internado imediatamente e dar sequência à coleta de hemocultura, urocultura, líquido cefalorraquidiano e radiografia de tórax.
Deve também ser iniciada a antibioticoterapia empírica, primeiramente feita com cefalosporina de 3° geração.
Idade entre 3 e 36 meses
Se a criança estiver em bom estado geral, com temperatura menor ou igual a 39°C, pode ser recomendada a ir para casa com reavaliações diárias obrigatórias, sem necessidade de maiores investigações ou prescrição de antibióticos. Porém, as que apresentarem temperatura superior a 39°C devem ser investigadas para possível infecção bacteriana grave.
Com isso, deve ser realizada uma urina-1 com urocultura. Se estiver alterada com leucocitúria > 100.000/ml, deve ser considerada infecção do trato urinário e iniciar antibioticoterapia enquanto aguarda o resultado da urocultura. Caso esteja normal ou com leucocitúria < 100.000/ml, é afastada a hipótese de infecção do trato urinário e deve-se coletar hemograma e hemocultura.
Diante do resultado do hemograma, duas condutas podem ser tomadas:
- Hemograma normal: leucócitos < 20.000/mm³ e neutrófilos < 10.000/mm³ ⇒ alta para o paciente, com reavaliação diária obrigatória.
- Hemograma alterado: leucócitos > 20.000/mm³ e neutrófilos > 10.000/mm³ ⇒ radiografia de tórax.
Com o resultado da radiografia:
- Radiografia alterada ⇒ diagnóstico de pneumonia oculta e iniciar antibioticoterapia;
- Radiografia normal ⇒ suspeitar de bacteremia oculta – iniciar antibioticoterapia, de preferência cefalosporina de 3° geração e aguardar resultado de hemocultura.
Novas atualizações
Alguns protocolos já levam em consideração a situação vacinal da criança na faixa etária de 3 a 36 meses de idade, em que se o paciente apresentar situação vacinal incompleta (menor que 3 doses das vacinas Hib e antipneumocócica) ou ausente, deve ser colhido um hemograma, pela suspeita de bacteremia oculta. Se a vacinação for completa, não há necessidade da realização de hemograma ou hemocultura.
Por fim, crianças que apresentam doença de base, devem ser realizadas toda a investigação diagnóstica e iniciada antibioticoterapia até o resultado de culturas e internação, igualmente para crianças que se encontram toxemiadas, em qualquer faixa etária.
Chegamos ao fim do nosso resumo! Neste texto você aprendeu mais sobre febre sem sinais localizatórios. Confira o Portal Estratégia MED para ter acesso a mais resumos de pediatria!
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