Olá, querido doutor e doutora! Hoje vamos acompanhar o caso de um paciente que chegou ao consultório com queixas simples nas unhas dos pés, mas que esconde um diagnóstico comum, crônico e muitas vezes negligenciado. Espessamento, coloração alterada e descolamento ungueal são apenas a ponta do iceberg. Prontos para investigar e conduzir corretamente esse caso de onicomicose? Vamos lá!
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Informações do paciente
Nome: José Ricardo da Silva
Idade: 62 anos
Sexo: Masculino
Motivo da consulta: Deformidades nas unhas dos pés, espessamento e descolamento da lâmina ungueal
Histórico da moléstia atual
José Ricardo procura atendimento por apresentar, há cerca de oito meses, alterações nas unhas dos pés, especialmente nos hálux bilaterais. Refere espessamento, descolamento distal e coloração amarelada das unhas, com piora progressiva. Relata também dificuldade para cortar as unhas, odor desagradável e desconforto ao caminhar com sapatos fechados. Nega dor intensa, febre ou traumas locais. Tentou utilizar pomadas antifúngicas sem sucesso, e observou piora no aspecto estético e funcional das unhas.
História patológica pregressa
José Ricardo é portador de diabetes mellitus tipo 2 há cerca de 10 anos, com controle irregular da glicemia. Refere episódios prévios de micose interdigital nos pés, tratados com antimicóticos tópicos. Nega outras doenças crônicas, uso contínuo de imunossupressores ou histórico de trauma ungueal significativo. Não apresenta alergias conhecidas e não faz uso de medicamentos antifúngicos sistêmicos anteriores.
Histórico familiar
O paciente relata que o pai apresentava unhas espessas e deformadas nos pés, mas nunca teve diagnóstico formal. Não há outros casos conhecidos de doenças de pele na família. Também não há histórico familiar de imunodeficiências, psoríase ou doenças autoimunes que possam justificar alterações ungueais.
Histórico social
José Ricardo é aposentado, trabalhou por muitos anos como pedreiro, permanecendo frequentemente com os pés úmidos e calçados fechados por longos períodos. Não fuma e não consome bebidas alcoólicas com regularidade. Refere dificuldade de acesso a serviços de saúde especializados, principalmente dermatologia, o que contribuiu para a evolução prolongada do quadro. Usa calçados fechados no dia a dia e raramente anda descalço, mesmo em casa.
Exame físico
José apresenta espessamento acentuado, coloração amarelada e descolamento distal da lâmina ungueal, afetando principalmente os primeiros pododáctilos bilateralmente. As unhas estão friáveis, com presença de fragmentação subungueal e hiperqueratose do leito ungueal. Há micose interdigital em 4º espaço plantar direito, sem sinais de infecção bacteriana associada. Pele dos pés ressecada, sem ulcerações ou sinais de má perfusão. Pulsos periféricos presentes, sem edema ou dor à palpação. Ausência de linfadenomegalias.
Hipótese diagnóstica
O quadro apresentado por José Ricardo — com espessamento ungueal, descolamento distal, coloração amarelada, hiperqueratose subungueal e evolução crônica — é compatível com o diagnóstico de onicomicose, especialmente na forma subungueal distal lateral, que é a apresentação mais comum. O diabetes mellitus mal controlado e o histórico prévio de tinea pedis são fatores predisponentes que reforçam essa hipótese. O envolvimento bilateral, a resposta insatisfatória ao tratamento tópico isolado e a presença de micose interdigital associada também sustentam o diagnóstico clínico de infecção fúngica ungueal.
Condutas
Foi solicitado exame direto com KOH e cultura fúngica de raspado ungueal, com o objetivo de confirmar a etiologia dermatofítica antes de iniciar o tratamento. Devido à extensão do acometimento, ao fracasso de terapias tópicas anteriores e ao fato de o paciente ser diabético, optou-se por iniciar terapia antifúngica sistêmica com terbinafina oral, na dose de 250 mg/dia por 12 semanas, com orientação sobre adesão rigorosa ao tratamento. Também foram prescritos cuidados locais, como higienização adequada dos pés, secagem completa após o banho e evitar calçados oclusivos. O paciente será reavaliado com monitoramento da função hepática e avaliação da resposta clínica ao final do tratamento.
Perguntas
- Qual o agente etiológico mais comum na onicomicose?
O principal agente envolvido nas onicomicoses é o Trichophyton rubrum, um dermatófito que possui grande afinidade pela queratina. Ele é responsável pela maioria dos casos de infecção ungueal em adultos, especialmente nas formas subungueal distal lateral.
- Por que o exame micológico direto é importante antes do início do tratamento sistêmico?
O exame micológico direto com KOH, seguido de cultura fúngica, é essencial para confirmar o diagnóstico e identificar o agente etiológico, evitando tratamentos desnecessários ou ineficazes. Isso é particularmente importante, pois outras doenças ungueais, como psoríase ou traumas crônicos, podem mimetizar onicomicose clinicamente.
- Quando está indicado o tratamento sistêmico da onicomicose?
O tratamento sistêmico está indicado quando há envolvimento de múltiplas unhas, falha do tratamento tópico, acometimento da matriz ungueal ou em pacientes com condições predisponentes, como diabetes mellitus, imunossupressão ou risco de complicações por infecção secundária.
Resumo de Onicomicose
Definição
A onicomicose é uma infecção fúngica das unhas causada principalmente por dermatófitos, mas também pode ser provocada por leveduras ou bolores não dermatofíticos. Representa aproximadamente 50% das doenças ungueais e é mais comum nas unhas dos pés, especialmente em adultos e idosos, sendo considerada uma condição crônica, recorrente e de difícil erradicação.
Sintomas
Os principais sintomas incluem espessamento da lâmina ungueal, coloração amarelada ou esbranquiçada, descolamento distal (onicólise), friabilidade e, em casos mais avançados, distorção e destruição total da unha. Pode haver dor leve, desconforto ao calçar sapatos e comprometimento estético, afetando a qualidade de vida do paciente. Muitas vezes está associada à tinea pedis (pé de atleta).
Diagnóstico
O diagnóstico é inicialmente clínico, baseado nas alterações ungueais típicas, mas deve ser confirmado por exame micológico direto (KOH) e, idealmente, por cultura fúngica, para identificação do agente e diferenciação de outras doenças que simulam onicomicose, como psoríase, líquen plano, trauma crônico ou onicodistrofias. A dermatoscopia ungueal (onicoscopia) pode ser utilizada como método auxiliar.
Tratamento
O tratamento pode ser tópico ou sistêmico, dependendo da extensão da infecção, número de unhas acometidas e presença de fatores de risco, como diabetes mellitus. Para casos leves ou iniciais, ciclopirox ou amorolfina tópicos podem ser utilizados. Em quadros mais extensos ou refratários, opta-se por antifúngicos orais, como terbinafina ou itraconazol, com duração média de 12 semanas para unhas dos pés. A adesão ao tratamento, o monitoramento de efeitos adversos e medidas preventivas locais são fundamentais para o sucesso terapêutico.
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Referências Bibliográficas
- WESTERBERG, Dyanne P.; VOYACK, Michael J. Onychomycosis: Current Trends in Diagnosis and Treatment. American Family Physician, v. 88, n. 11, p. 762–770, 2013.
- BODMAN, Myron A. et al. Onychomycosis. In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing, 2024.
