E aí, doc! Vamos mergulhar em mais um tema essencial? Hoje o foco é a anestesia peridural, uma técnica amplamente utilizada para alívio da dor, especialmente durante o parto e procedimentos cirúrgicos.
O Estratégia MED está aqui para simplificar esse conceito e ajudar você a aprofundar seus conhecimentos, garantindo uma prática clínica ainda mais segura e eficiente.
Vamos nessa!
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Definição de Anestesia Peridural
A anestesia peridural, também conhecida como anestesia epidural, é um tipo de anestesia neuraxial em que um anestésico local (AL) é injetado no espaço epidural da coluna vertebral, bloqueando a transmissão de impulsos nervosos nas raízes espinhais que atravessam essa área.
Esse bloqueio resulta na perda de sensibilidade e no alívio da dor em uma região específica do corpo, geralmente da cintura para baixo, incluindo o abdômen, pelve, costas e membros inferiores.
Essa técnica é amplamente utilizada em cirurgias abdominais, pélvicas, ginecológicas, obstétricas, como cesarianas, e até em procedimentos estéticos que não exigem relaxamento muscular profundo.
Além disso, a anestesia peridural pode complementar a anestesia geral em cirurgias torácicas e abdominais, proporcionando analgesia pós-operatória prolongada.
Anatomia do espaço epidural
Para a realização eficaz e segura da anestesia peridural, é fundamental que o profissional tenha um conhecimento anatômico detalhado das estruturas que compõem e cercam o espaço epidural. Esse espaço, localizado entre o saco dural e o interior do canal espinhal ósseo, é delimitado pelo ligamento longitudinal posterior na parte anterior, pelo ligamento amarelo na parte posterior, e pelos pedículos e forames intervertebrais nas laterais. Ele se estende desde o forame magno, na base do crânio, até o hiato sacral.
Limites do Espaço Epidural
O espaço epidural é composto por três compartimentos — posterior, lateral e anterior — que contém nervos espinhais, vasos sanguíneos e tecido adiposo. A solução anestésica é geralmente depositada no compartimento posterior, necessitando se espalhar por todo o espaço epidural para garantir um bloqueio sensorial adequado.
Nível Vertebral e Posicionamento
A escolha do nível vertebral para a inserção da agulha epidural depende do tipo de procedimento cirúrgico e das áreas que precisam ser anestesiadas, determinadas pelos níveis dermatomais relevantes. Comumente, a anestesia peridural é realizada nos níveis lombares ou torácicos, enquanto as injeções cervicais são reservadas para procedimentos específicos de manejo da dor.
Para identificar o nível correto de inserção, marcos anatômicos de superfície são utilizados:
- A linha intercristal (entre os pontos mais altos das cristas ilíacas) cruza geralmente o corpo de L4.
- A borda inferior da escápula alinha-se com T7.
- O processo espinhoso de C7 é o mais proeminente e facilmente palpável.
Apesar do uso desses marcos, a precisão na determinação dos interespaços vertebrais pode ser variável, levando a inserções mais cefálicas do que o previsto. Por isso, o ultrassom pré-procedimento tem se tornado uma ferramenta útil para uma localização mais precisa, especialmente na região lombar.
Estruturas ligamentares
O domínio sobre os ligamentos que compõem o canal espinhal é essencial:
- Ligamento supraespinhoso: Estende-se ao longo das pontas dos processos espinhosos.
- Ligamento interespinhoso: Conecta-se entre os processos espinhosos adjacentes.
- Ligamento amarelo: Uma estrutura robusta que serve como limite posterior do espaço epidural e é um ponto de referência crítico ao introduzir a agulha peridural.
Conteúdo do espaço epidural
Dentro do espaço epidural, encontram-se nervos, tecido adiposo e vasos sanguíneos que devem ser evitados durante o procedimento. O conhecimento detalhado dos dermatomos é crucial para garantir que o bloqueio alcance a área correta sem comprometer outras funções motoras ou autonômicas indesejadamente.
O entendimento dessas estruturas anatômicas e sua relação com os marcos externos permite que o anestesiologista realize a técnica de forma segura, minimizando complicações e otimizando a eficácia da anestesia peridural.
Técnica da anestesia peridural
A anestesia peridural envolve o uso de uma agulha epidural para administrar anestésicos no espaço peridural, com o auxílio de diferentes equipamentos. A agulha utilizada é geralmente de calibres 17 ou 18, com comprimento variando conforme a necessidade do paciente.
Para identificar o espaço epidural, utiliza-se a técnica de perda de resistência (LOR), onde uma seringa preenchida com ar ou solução salina é conectada à agulha. Quando a agulha entra no espaço epidural, ocorre a perda de resistência e a injeção se torna mais fácil, indicando que o espaço foi alcançado.
Os cateteres epidurais possuem diferentes designs, com variações no grau de rigidez e na ponta, podendo ser de materiais como náilon ou poliuretano. A escolha do cateter depende da preferência clínica e da necessidade do paciente. Cateteres com fio de aço inoxidável podem ter compatibilidade limitada com ressonância magnética.
A colocação do cateter se dá após a confirmação da perda de resistência e a medição da profundidade do espaço epidural. A inserção do cateter deve ser cuidadosa para evitar deslocamentos e garantir a eficácia da anestesia.
A abordagem para inserção da agulha epidural pode ser feita de duas maneiras: linha média ou paramediana. Na abordagem da linha média, a agulha é inserida diretamente entre os processos espinhosos, enquanto a abordagem paramediana é mais indicada para casos em que a linha média não é viável, como na coluna torácica.
Após a inserção do cateter, a confirmação do espaço epidural é fundamental, sendo o método de perda de resistência o mais utilizado. Alternativamente, podem ser usadas modalidades adjuvantes como imagens radiográficas ou estimulação elétrica.
Uma vez confirmado o espaço, o cateter é inserido e a anestesia pode ser administrada continuamente ou em doses únicas. O comprimento ideal do cateter deve ser determinado para evitar deslocamentos ou má distribuição do anestésico, considerando fatores como o tipo de procedimento e a mobilidade do paciente.
Principais indicações
- Parto vaginal
- Cirurgias abdominais
- Cirurgias ortopédicas
- Analgésico em traumas
- Procedimentos ginecológicos
- Cirurgias urológicas
- Anestesia para pacientes idosos
- Alívio de dor crônica
- Procedimentos pós-operatórios
Vantagens da Anestesia Peridural
- Possibilidade de prolongamento da duração e extensão do bloqueio: a anestesia peridural pode ser ajustada durante o procedimento para estender o bloqueio, oferecendo mais controle sobre a analgesia e anestesia.
- Fornecimento de analgesia pós-operatória: além de ser usada durante a cirurgia, a peridural pode ser mantida após o procedimento para o controle da dor no pós-operatório, aumentando o conforto do paciente.
- Menor impacto no sistema respiratório: em comparação com a anestesia geral, a peridural apresenta menor risco de depressão respiratória, o que é benéfico, especialmente em pacientes mais velhos ou com condições respiratórias comprometidas.
- Uso de doses ajustáveis de anestésicos locais e opioides: o anestesista pode administrar doses mais altas de anestésicos locais e opioides do que na raquidiana, proporcionando maior controle sobre a intensidade do bloqueio e analgesia.
Desvantagens da Anestesia Peridural
- Início relativamente lento da anestesia: o efeito da anestesia peridural é mais gradual, podendo demorar entre 10 a 20 minutos para atingir o bloqueio completo, o que pode ser uma desvantagem em situações que exigem alívio imediato da dor.
- Risco de CPPD (Complicações Pós-Operatórias de Duração Prolongada): em casos de perfuração dural não intencional, há o risco de complicações como dores de cabeça intensas (cefaleia pós-punção dural).
- Bloqueio irregular ou assimétrico: o bloqueio pode não ser uniforme em todos os lados do corpo, resultando em um efeito desigual, o que pode prejudicar o controle da dor.
- Bloqueio sacral não confiável: em alguns casos, o bloqueio da região sacral pode não ser eficaz, o que compromete a anestesia em cirurgias que envolvem essa área.
Contraindicações da anestesia peridural
A anestesia peridural, embora seja considerada um procedimento seguro e eficaz, possui algumas contraindicações que devem ser cuidadosamente avaliadas antes de sua realização. Pacientes com variações anatômicas no local da punção, como deformidades na coluna, lesões, infecções ou feridas na região lombar, não devem ser submetidos a essa técnica.
A anestesia peridural também apresenta contraindicações para pacientes com hipovolemia, uma vez que pode causar uma queda significativa na pressão arterial devido ao bloqueio simpático. Isso pode agravar condições como a hipertensão intracraniana, onde a diminuição do volume circulatório pode aumentar ainda mais a pressão no crânio, resultando em riscos neurológicos graves.
Outro fator importante a ser considerado são as condições hematológicas, como coagulopatias ou o uso de anticoagulantes e antiagregantes plaquetários. Pacientes com distúrbios na coagulação sanguínea estão mais suscetíveis a hematomas no espaço epidural, o que pode comprometer a função neurológica.
O risco de sangramento durante a punção é consideravelmente aumentado, e nesses casos, o procedimento não é recomendado. Da mesma forma, pacientes com infecções ativas, como bacteremia ou sepse, também devem ser excluídos, já que a inserção de uma agulha ou cateter na região pode facilitar a introdução de patógenos no espaço epidural, provocando complicações graves como meningite ou abscessos.
Além dessas contraindicações principais, também existem riscos para pacientes com alterações estruturais graves na coluna, como escoliose ou estenose espinhal, que podem dificultar o acesso adequado ao espaço peridural.
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Referências
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FRANÇA, Marcello de Albuquerque; ARAÚJO, Samuel de Andrade; ABREU, Erick Martins Faria de; JORGE, Jaci Custódio. Anestesia peridural: vantagens e desvantagens na prática anestésica atual. Revista Médica de Minas Gerais, Belo Horizonte, v. 25, supl. 4, p. S36-S47, 2015. DOI: 10.5935/2238-3182.20150060.
