E aí, doc! Vamos explorar mais um tema essencial? Hoje o foco é a Demência Vascular, um distúrbio cognitivo associado a alterações na circulação cerebral, geralmente provocado por eventos isquêmicos ou hemorrágicos que comprometem áreas responsáveis pela memória, atenção e outras funções cognitivas.
O Estratégia MED está aqui para descomplicar esse conceito e ajudar você a aprofundar seus conhecimentos, promovendo uma prática clínica cada vez mais eficaz e segura.
Vamos nessa!
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Definição de Demência Vascular
A demência vascular é considerada uma das principais etiologias de transtorno neurocognitivo maior e representa a causa não degenerativa mais relevante de demência em idosos, especialmente naqueles acima de 65 anos.
Essa condição resulta de alterações cerebrovasculares que comprometem a irrigação sanguínea adequada do cérebro, ocasionando danos às estruturas neuronais e, consequentemente, ao funcionamento cognitivo global.
Seu desenvolvimento está intimamente relacionado à presença de fatores de risco cardiovasculares, como hipertensão arterial, diabetes mellitus, dislipidemias, tabagismo e fibrilação atrial, que contribuem para processos de aterosclerose, microangiopatia e eventos isquêmicos cerebrais.
Por ser uma condição que envolve múltiplos determinantes biológicos e ambientais, a compreensão de sua fisiopatologia exige uma abordagem integrada, em que os fatores vasculares exercem papel central no desencadeamento e progressão do comprometimento cognitivo. Isso a diferencia de outras formas de demência, sobretudo as de origem primariamente degenerativa, como a doença de Alzheimer.
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Epidemiologia da Demência Vascular
A contribuição da doença vascular para a demência é de difícil quantificação, pois pode estar presente em idosos assintomáticos e frequentemente coexiste com outras patologias neurodegenerativas, como a doença de Alzheimer.
Estudos clínico-patológicos mostram que a demência vascular pura é relativamente incomum, representando cerca de 10% dos casos de demência. Já as formas de etiologia mista, geralmente associadas à doença de Alzheimer, são mais frequentes e correspondem a 30% a 40% dos casos.
A prevalência estimada de demência vascular em indivíduos com mais de 65 anos é de aproximadamente 1,6%, aumentando progressivamente com a idade. Dados de coortes populacionais, como o Framingham Heart Study, indicam redução da incidência da condição ao longo das últimas décadas, possivelmente devido ao melhor controle dos fatores de risco vasculares e ao avanço no manejo do acidente vascular cerebral. Além disso, estudos neuropatológicos apontam a doença de pequenos vasos cerebrais como um dos principais determinantes do risco de demência.
Fatores de risco para Demência Vascular
Os principais fatores associados ao desenvolvimento da demência vascular são os mesmos que aumentam o risco de acidente vascular cerebral, incluindo:
- Idade avançada;
- Hipertensão arterial sistêmica;
- Diabetes mellitus;
- Hipercolesterolemia;
- Baixa atividade física;
- Índice de massa corporal alterado (baixo ou elevado);
- Tabagismo;
- Doença arterial coronariana;
- Fibrilação atrial.
Além disso, aspectos relacionados à reserva cognitiva, como maior escolaridade e engajamento intelectual, podem exercer efeito protetor, reduzindo a probabilidade de declínio cognitivo mesmo diante de lesões cerebrovasculares.
Já no contexto do pós-AVC, fatores como idade avançada, diabetes, fibrilação atrial, presença de múltiplos eventos cerebrovasculares e complicações como incontinência, confusão ou convulsões aumentam o risco de evolução para demência.
Etiologia e fisiopatologia da Demência Vascular
A demência vascular resulta de doenças que afetam a vasculatura cerebral ou o sistema cardiovascular, como hipoperfusão, embolismos e hemorragias, levando à isquemia ou ruptura da integridade vascular. Esses eventos produzem lesão cerebral suficiente para causar declínio cognitivo.
A doença de pequenos vasos cerebrais é o principal mecanismo associado, embora AVC isquêmico, hemorragia intracerebral e subaracnoidea também possam estar envolvidos.
- Arteriolosclerose: relacionada ao envelhecimento e à hipertensão, causa espessamento e degeneração das paredes arteriolares, levando a lacunas e lesões extensas da substância branca (doença de Binswanger ou demência vascular subcortical).
- Angiopatia amiloide cerebral (CAA): caracteriza-se pelo depósito de beta-amiloide em vasos corticais e leptomeníngeos, provocando hemorragias típicas em regiões lobares.
- Outras causas: incluem CADASIL, vasculites e distúrbios inflamatórios.
Além da perfusão, os vasos compõem a unidade neurovascular, que atua na barreira hematoencefálica, secreção de fatores tróficos e depuração de metabólitos. A disfunção dessa unidade pode contribuir para a demência vascular e até para doenças neurodegenerativas, como a doença de Alzheimer.
Manifestações Clínicas da Demência Vascular
A demência vascular apresenta um conjunto de manifestações clínicas que refletem tanto os fatores de risco associados quanto os diferentes padrões de lesão cerebral. A história clínica deve considerar a presença e evolução de fatores vasculares, como hipertensão, diabetes, fibrilação atrial e tabagismo, assim como o impacto funcional do quadro.
As manifestações cognitivas variam conforme o subtipo:
- Demência vascular isquêmica subcortical: caracteriza-se por declínio progressivo da velocidade de processamento, dificuldades de atenção complexa e prejuízos em funções executivas, como memória operacional, planejamento, organização e autocontrole. Frequentemente associada à arterioloesclerose por hipertensão ou à microangiopatia diabética.
- Demência pós-AVC: surge após um acidente vascular cerebral clínico, com déficits cognitivos que aparecem logo após o evento ou até seis meses depois. As regiões mais envolvidas incluem gânglios da base, tálamo, giro angular, hipocampo e áreas irrigadas pelas artérias cerebral anterior e cerebral posterior.
- Demência por múltiplos infartos: decorre de infartos corticais extensos e repetidos, geralmente por oclusão arterial ou tromboembolismo. Pode manifestar sinais corticais como apraxia, afasia, heminegligência, alterações visuoespaciais ou déficits motores e sensitivos.
- Demência mista: combina mecanismos vasculares e doença de Alzheimer, sendo comum o predomínio de sintomas amnésicos, o que pode confundir o diagnóstico inicial.
Além das alterações cognitivas, são frequentes sinais neurológicos focais, como hemiparesia, alterações sensitivas, perda de campo visual, espasticidade e hiper-reflexia. Alterações da marcha, rigidez e bradicinesia também podem estar presentes. No âmbito emocional, depressão e ansiedade podem coexistir, tanto como fatores de risco quanto como manifestações associadas ao processo demencial.
Fatores que auxiliam no diagnóstico
O diagnóstico de demência vascular requer uma avaliação detalhada, incluindo histórico clínico, exame físico e neurológico, testes cognitivos e exames complementares.
- História clínica: Deve abordar o início e a progressão do comprometimento cognitivo, a relação com atividades de vida diária (básicas e instrumentais) e a presença de antecedentes de AVC ou eventos cerebrovasculares silenciosos. Avaliar fatores de risco cardiovasculares e hábitos de vida também é essencial.
- Escore de Hachinski: Ferramenta que auxilia a identificar a contribuição vascular para a demência. Pontos altos indicam maior probabilidade de componente vascular.
Testes Cognitivos
- Avaliação cognitiva: O Montreal Cognitive Assessment (MoCA) é preferido para detectar comprometimento cognitivo vascular, especialmente em funções executivas.
- Testes neuropsicológicos completos: Indicados quando a avaliação inicial não define claramente o perfil cognitivo. Pacientes com demência vascular geralmente apresentam maior comprometimento de velocidade de processamento, função executiva, praxis e memória visual, com menor prejuízo na memória verbal episódica.
Exame físico e laboratorial
- Exame físico e neurológico: Deve identificar sinais de doença cerebrovascular, AVC prévio, rigidez, bradicinesia, alterações de marcha e déficits focais.
- Exames laboratoriais: Avaliar eletrólitos, função renal e hepática, hemograma, vitamina B12, TSH e outros testes conforme indicação, para excluir causas metabólicas ou endócrinas de comprometimento cognitivo.
Neuroimagem
A neuroimagem é essencial para identificar lesões cerebrais associadas à demência vascular, incluindo infartos prévios, hemorragias e sinais de doença de pequenos vasos, mesmo quando silenciosos.
- Preferência por MRI: A ressonância magnética é mais sensível que a tomografia computadorizada para detectar pequenas alterações, como microbleeds, infartos lacunares e alterações na substância branca.
- Microbleeds e hemorragias lobares: Pequenas áreas de deposição de hemosiderina podem indicar angiopatia amiloide cerebral (CAA).
- Infartos lacunares e não lacunares: Lesões subcorticais pequenas (<15 mm) ou infartos maiores em áreas estratégicas podem justificar o comprometimento cognitivo.
- Hiperintensidades da substância branca: Correspondem a áreas de demielinização e perda axonal, sendo comuns na doença de pequenos vasos.
- Espaços perivasculares e atrofia cerebral: Espaços perivasculares dilatados e atrofia acelerada são achados frequentes e ajudam a caracterizar a extensão da doença.
- Critérios STRIVE: Fornecem definições padronizadas para classificar lesões de doença de pequenos vasos, auxiliando na padronização dos achados radiológicos e na avaliação da gravidade da doença cerebrovascular.
Diagnóstico de Demência Vascular
O diagnóstico da demência vascular baseia-se em critérios consensuais estabelecidos por organizações como a American Heart Association (AHA), o DSM-5-TR e a International Society of Vascular Behavioural and Cognitive Disorders (VAS-COG). Esses critérios compartilham elementos fundamentais:
- Classificação da deficiência cognitiva: a demência vascular é categorizada como comprometimento cognitivo leve vascular (MCI) ou demência vascular, dependendo da gravidade da deficiência cognitiva e do impacto funcional. Diferentemente de critérios mais antigos, algumas diretrizes atuais permitem o diagnóstico mesmo quando apenas um domínio cognitivo está comprometido, sem exigir necessariamente a memória como afetada. O MCI é distinguido da demência principalmente pela preservação relativa da funcionalidade.
- Identificação da doença cerebrovascular: para estabelecer o diagnóstico, é necessário identificar a presença de doença cerebrovascular, seja por história prévia de acidente vascular cerebral (AVC) ou por neuroimagem que revele lesões silenciosas, como infartos ou alterações da substância branca.
- Relação entre lesão vascular e comprometimento cognitivo: deve-se julgar se a doença cerebrovascular é suficiente para causar a alteração cognitiva observada. Em muitos casos, história clínica detalhada e exames de imagem convencionais são suficientes para diferenciar demência vascular, doença de Alzheimer ou formas mistas.
- História de AVC: a ocorrência de demência após um AVC é, por si só, evidência de causa vascular. A investigação retrospectiva é importante para verificar se havia declínio cognitivo prévio, o que poderia indicar doença neurodegenerativa concomitante ou progressão da doença de pequenos vasos.
- Doença cerebrovascular silenciosa: um elevado número de lesões vasculares silenciosas não reconhecidas clinicamente também pode ser suficiente para justificar a demência. Exemplos incluem: um ou dois infartos de grandes vasos, infartos estratégicos únicos, múltiplos infartos lacunares (>2) fora do tronco cerebral, lacunas estrategicamente localizadas isoladas ou associadas a lesões extensas da substância branca, ou lesões extensas e confluentes da substância branca de origem vascular.
Esses critérios permitem que o diagnóstico seja realizado de forma clínica, integrando história, avaliação cognitiva e neuroimagem, sempre considerando a possibilidade de sobreposição com outras patologias neurodegenerativas.
Tratamento da Demência Vascular
O tratamento da demência vascular envolve prevenção, manejo de fatores de risco, intervenções farmacológicas off-label e abordagens não farmacológicas, com foco em retardar o declínio cognitivo e melhorar a qualidade de vida do paciente.
Prevenção e controle de fatores de risco
- Modificação de fatores de risco vascular: hipertensão, dislipidemia, diabetes, tabagismo e hábitos de vida;
- Aspirina: não indicada para prevenção primária; ainda pode ser usada para prevenção secundária;
- Antihipertensivos: não há evidência clara de superioridade de uma classe sobre outra na prevenção de demência; diuréticos podem trazer benefício em alguns estudos;
- Dislipidemia: níveis baixos de LDL-C (<70 mg/dL, especialmente <55 mg/dL) estão associados a declínio cognitivo mais lento; estatinas são recomendadas pela proteção cardiovascular.
Modificações no estilo de vida
- Exercício físico: reduz o risco de demência, inclusive pós-AVC;
- Dieta saudável e engajamento social: recomendados para manutenção cognitiva e prevenção de declínio;
- Avaliação geriátrica: identificar síndromes como quedas, desnutrição, incontinência urinária e risco de violência doméstica;
- Segurança do paciente: considerar vida independente, direção e acesso a armas.
Tratamento farmacológico (off-label)
- Inibidores da colinesterase: podem retardar a progressão cognitiva, especialmente em demência mista com Alzheimer; efeitos adversos incluem distúrbios gastrointestinais, bradicardia, alterações do sono e perda de peso;
- Memantina: antagonista do receptor NMDA; efeitos comuns incluem tontura e cefaleia;
- Anticorpos monoclonais para Alzheimer (aducanumabe, lecanemabe): não recomendados para demência vascular.
Abordagens não farmacológicas
- Intervenção multidisciplinar: nutricionistas, assistentes sociais, terapeutas (físicos, ocupacionais e de linguagem), audiologistas, serviços de companhia e gerentes de casos geriátricos;
- Planejamento de cuidados: garantir suporte para decisões financeiras e de saúde, incluindo planejamento antecipado de cuidados;
- Estágios avançados: encaminhamento para cuidados paliativos ou hospício quando necessário.
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Referências
Sanders AE, Schoo C, Kalish VB. Vascular Dementia. [Updated 2023 Oct 22]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430817/
Eric E Smith, MDClinton B Wright, MD, MS. Etiology, clinical manifestations, and diagnosis of vascular dementia. UpToDate, 2025. Disponível em: UpToDate
