{"id":21705,"date":"2022-07-15T18:48:27","date_gmt":"2022-07-15T21:48:27","guid":{"rendered":"https:\/\/med.estrategia.com\/portal\/?p=21705"},"modified":"2022-07-15T18:56:17","modified_gmt":"2022-07-15T21:56:17","slug":"atualizacoes-manual-de-gestacao-de-alto-risco","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/med.estrategia.com\/portal\/conteudos-gratis\/procedimentos\/atualizacoes-manual-de-gestacao-de-alto-risco\/","title":{"rendered":"Atualiza\u00e7\u00f5es no Manual de Gesta\u00e7\u00e3o de Alto Risco"},"content":{"rendered":"<p>Ap&oacute;s uma espera de mais de dez anos, o Minist&eacute;rio da Sa&uacute;de divulgou em 2022 o <strong>Manual de Gesta&ccedil;&atilde;o de Alto Risco atualizado<\/strong>, com novos protocolos e orienta&ccedil;&otilde;es sobre o <strong>acompanhamento da gesta&ccedil;&atilde;o de alto risco<\/strong>.<br><br>Sob orienta&ccedil;&atilde;o e organiza&ccedil;&atilde;o do professor Eduardo de Souza, da Escola Paulista de Medicina, o <strong>principal objetivo da atualiza&ccedil;&atilde;o<\/strong> deste documento &eacute; a <strong>redu&ccedil;&atilde;o da mortalidade materna brasileira<\/strong>, definida pelo &oacute;bito da mulher durante ou at&eacute; 42 dias ap&oacute;s o t&eacute;rmino da gesta&ccedil;&atilde;o, devido a qualquer causa relacionada ou agravada pela gravidez, ou por medidas tomadas em rela&ccedil;&atilde;o a ela, e s&atilde;o classificados da seguinte maneira:<figure class=\"wp-block-table is-style-stripes\"><table class=\"has-fixed-layout\"><thead><tr><th>Morte Obst&eacute;trica Direta<\/th><th>Morte Obst&eacute;trica Indireta<\/th><\/tr><\/thead><tbody><tr><td>Resultante de complica&ccedil;&otilde;es obst&eacute;tricas ocorridas <strong>durante a gesta&ccedil;&atilde;o, parto ou puerp&eacute;rio<\/strong> devido a interven&ccedil;&otilde;es, omiss&otilde;es, tratamento incorreto ou uma cadeia de eventos resultantes de qualquer uma dessas causas.<\/td><td>Resultante de <strong>doen&ccedil;as pr&eacute;-gestacionais<\/strong> ou que se desenvolveram durante a gesta&ccedil;&atilde;o <strong>agravadas por efeitos fisiol&oacute;gicos da gravidez<\/strong>.<\/td><\/tr><tr><td><strong>Ex: <\/strong>Pr&eacute;-ecl&acirc;mpsia, ecl&acirc;mpsia, aborto, hemorragia ou infec&ccedil;&atilde;o de foco uterino.<\/td><td><strong>Ex: <\/strong>Hipertens&atilde;o pr&eacute;-existente, cardiopatia ou infec&ccedil;&atilde;o de foco n&atilde;o uterino.<\/td><\/tr><\/tbody><\/table><\/figure><p>Estima-se que 75% de &oacute;bitos maternos em todo o mundo s&atilde;o decorrentes de dist&uacute;rbios hipertensivos da gravidez, hemorragia, infec&ccedil;&otilde;es, complica&ccedil;&otilde;es no parto e abortamento inseguro. <strong>Com as novas diretrizes e protocolos <\/strong>do manual de gesta&ccedil;&atilde;o de alto risco, espera-se uma <strong>redu&ccedil;&atilde;o sequencial de &oacute;bitos at&eacute; 2030<\/strong>, com a raz&atilde;o de <strong>30 mortes maternas para cada 100 mil nascidos vivos<\/strong> &ndash; atualmente o <strong>Brasil <\/strong>oscila em torno de<strong> 50 mortes<\/strong> maternas.<br>Para que o objetivo seja alcan&ccedil;ado, o documento traz um compilado de informa&ccedil;&otilde;es e protocolos para: <\/p><ul class=\"wp-block-list\"><li><strong>condi&ccedil;&otilde;es patol&oacute;gicas inerentes ao estado grav&iacute;dico<\/strong>, como n&aacute;useas e v&ocirc;mitos, s&iacute;ndromes hemorr&aacute;gicas, prematuridade, gravidez prolongada, &oacute;bito fetal; <\/li><li><strong>condi&ccedil;&otilde;es m&oacute;rbidas maternas influenciadoras no risco gestacional<\/strong>, como cardiopatias, anemias, idade materna avan&ccedil;adas, obesidade, tabagismo; <\/li><li><strong>medicina fetal e a gesta&ccedil;&atilde;o de alto risco<\/strong>, como m&eacute;todos de avalia&ccedil;&atilde;o do bem-estar e maturidade fetal, malforma&ccedil;&otilde;es, procedimentos invasivos; <\/li><li><strong>desfecho n&atilde;o espont&acirc;neo da gesta&ccedil;&atilde;o de alto risco<\/strong>, como interrup&ccedil;&atilde;o da gravidez e indu&ccedil;&atilde;o ao trabalho de parto; e <\/li><li><strong>doen&ccedil;as infecciosas na gesta&ccedil;&atilde;o<\/strong>, como a Toxoplasmose.<\/li><\/ul><p>\n\n\n<div id=\"new-form\">\n\t<form id=\"forms_layout\">\n\t<input type=\"hidden\" id=\"chave_de\" name=\"chave_de\" value=\"01_EMED_LEADS_TOTAIS\" \/>\n\t\t<input type=\"hidden\" id=\"mid\" name=\"mid\" value=\"515009018\" \/>\n\t\t<input type=\"hidden\" id=\"Objetivo\" name=\"Objetivo\" value=\"Medicina\" \/>\n\t\t<input type=\"hidden\" id=\"Estado_de_Origem_do_IP\" name=\"Estado_de_Origem_do_IP\"  value=\"\" \/>\n\t\t<input type=\"hidden\" id=\"Cidade_de_Origem_do_IP\" name=\"Cidade_de_Origem_do_IP\" value=\"\" \/>\n\t\t<input type=\"hidden\" id=\"Modo_de_entrada\" name=\"Modo_de_entrada\" value=\"Portal\" \/>\n\t\t<input type=\"hidden\" id=\"Pagina_Origem\" name=\"Pagina_Origem\" value=\"\" \/>\n\n\t\t<div 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ez-toc-heading-1\" href=\"https:\/\/med.estrategia.com\/portal\/conteudos-gratis\/procedimentos\/atualizacoes-manual-de-gestacao-de-alto-risco\/#Toxoplasmose\" >Toxoplasmose<\/a><\/li><li class='ez-toc-page-1 ez-toc-heading-level-2'><a class=\"ez-toc-link ez-toc-heading-2\" href=\"https:\/\/med.estrategia.com\/portal\/conteudos-gratis\/procedimentos\/atualizacoes-manual-de-gestacao-de-alto-risco\/#Citomegalovirus-na-gestacao\" >Citomegalov&iacute;rus na gesta&ccedil;&atilde;o<\/a><\/li><li class='ez-toc-page-1 ez-toc-heading-level-2'><a class=\"ez-toc-link ez-toc-heading-3\" href=\"https:\/\/med.estrategia.com\/portal\/conteudos-gratis\/procedimentos\/atualizacoes-manual-de-gestacao-de-alto-risco\/#Trabalho-de-parto-prematuro\" >Trabalho de parto prematuro<\/a><\/li><li class='ez-toc-page-1 ez-toc-heading-level-2'><a class=\"ez-toc-link ez-toc-heading-4\" href=\"https:\/\/med.estrategia.com\/portal\/conteudos-gratis\/procedimentos\/atualizacoes-manual-de-gestacao-de-alto-risco\/#Gestacao-Prolongada\" >Gesta&ccedil;&atilde;o Prolongada<\/a><\/li><li class='ez-toc-page-1 ez-toc-heading-level-2'><a class=\"ez-toc-link ez-toc-heading-5\" href=\"https:\/\/med.estrategia.com\/portal\/conteudos-gratis\/procedimentos\/atualizacoes-manual-de-gestacao-de-alto-risco\/#Gestacao-Ectopica\" >Gesta&ccedil;&atilde;o Ect&oacute;pica<\/a><\/li><li class='ez-toc-page-1 ez-toc-heading-level-2'><a class=\"ez-toc-link ez-toc-heading-6\" href=\"https:\/\/med.estrategia.com\/portal\/conteudos-gratis\/procedimentos\/atualizacoes-manual-de-gestacao-de-alto-risco\/#Veja-tambem\" >Veja tamb&eacute;m:<\/a><\/li><\/ul><\/nav><\/div>\n<h2 class=\"wp-block-heading\" id=\"h-toxoplasmose\"><span class=\"ez-toc-section\" id=\"Toxoplasmose\"><\/span>Toxoplasmose<span class=\"ez-toc-section-end\"><\/span><\/h2><p>A <strong>toxoplasmose, infec&ccedil;&atilde;o causada pelo protozo&aacute;rio <em>Toxoplasma Gondii<\/em><\/strong><em>, <\/em>tem como <strong>hospedeiro definitivo os<\/strong> <strong>gatos <\/strong>e a transmiss&atilde;o para os <strong>hospedeiros intermedi&aacute;rios <\/strong>(seres humanos e outros animais) se d&aacute; pelo contato direto com terra ou areia contaminadas pelas fezes do felino, ou a ingest&atilde;o de &aacute;gua e alimentos contaminados (vegetais e frutas mal lavados e carne crua ou mal cozida de animais que se tornaram hospedeiros intermedi&aacute;rios anteriormente).<br><br>A <strong>doen&ccedil;a pode ser silenciosa<\/strong> para pessoas infectadas pela primeira vez, n&atilde;o necessitando de tratamento espec&iacute;fico, ou podem apresentar apenas sintomas leves similares &agrave; gripe e dengue, como dores musculares, fadiga, dores de cabe&ccedil;a e febre.<br><br>J&aacute; <strong>em outros est&aacute;gios<\/strong>, a doen&ccedil;a <strong>pode trazer complica&ccedil;&otilde;es mais graves<\/strong> como a <strong>toxoplasmose ocular<\/strong> e <strong>cerebral <\/strong>para pessoas com baixa imunidade, assim como gestantes podem sofrer com <strong>abortamento <\/strong>e transmitir diretamente a infec&ccedil;&atilde;o para o feto (<strong>toxoplasmose cong&ecirc;nita<\/strong>), transmiss&atilde;o representada pela figura abaixo.<\/p><figure class=\"wp-block-image size-full\"><img decoding=\"async\" width=\"630\" height=\"462\" src=\"https:\/\/med.estrategia.com\/portal\/wp-content\/uploads\/2022\/07\/ciclo-toxoplasma.jpg\" alt=\"Imagem do ciclo vital do Toxoplasma Gondii. Desde quando o gato se contamina, at&eacute; a transmiss&atilde;o vertical de m&atilde;e para filho\" class=\"wp-image-21706\" srcset=\"https:\/\/med.estrategia.com\/portal\/wp-content\/uploads\/2022\/07\/ciclo-toxoplasma.jpg 630w, https:\/\/med.estrategia.com\/portal\/wp-content\/uploads\/2022\/07\/ciclo-toxoplasma-150x110.jpg 150w\" sizes=\"(max-width: 630px) 100vw, 630px\" \/><\/figure><p>A <strong>transmiss&atilde;o vertical, de gestante para feto<\/strong> por via placent&aacute;ria, conta com um percentual significativo, mas seu risco varia de acordo com alguns fatores: <strong>estado imunol&oacute;gico da m&atilde;e<\/strong>, <strong>tipo e virul&ecirc;ncia da cepa<\/strong> do protozo&aacute;rio e o <strong>trimestre gestacional<\/strong> em que ocorreu a infec&ccedil;&atilde;o.<br><br>A<strong> taxa de transmiss&atilde;o &eacute; diretamente proporcional &agrave; idade gestacional<\/strong>, ou seja, quanto mais avan&ccedil;ada a gesta&ccedil;&atilde;o, maior o risco dos fetos serem contaminados. No primeiro trimestre, entre 15% e 20% ser&atilde;o contaminados, enquanto no segundo trimestre o valor sobe para 25% a 30%, e de 50% a 90% no terceiro.<\/p><figure class=\"wp-block-image size-large\"><img decoding=\"async\" width=\"1024\" height=\"576\" src=\"https:\/\/med.estrategia.com\/portal\/wp-content\/uploads\/2022\/07\/TAXA-DE-TRANSMISSAO-1024x576.jpg\" alt=\"Gr&aacute;fico: Taxa de Transmiss&atilde;o Vertical - Toxoplasmose Cong&ecirc;nita\" class=\"wp-image-21707\" srcset=\"https:\/\/med.estrategia.com\/portal\/wp-content\/uploads\/2022\/07\/TAXA-DE-TRANSMISSAO-1024x576.jpg 1024w, https:\/\/med.estrategia.com\/portal\/wp-content\/uploads\/2022\/07\/TAXA-DE-TRANSMISSAO-768x432.jpg 768w, https:\/\/med.estrategia.com\/portal\/wp-content\/uploads\/2022\/07\/TAXA-DE-TRANSMISSAO-1536x864.jpg 1536w, https:\/\/med.estrategia.com\/portal\/wp-content\/uploads\/2022\/07\/TAXA-DE-TRANSMISSAO-800x450.jpg 800w, https:\/\/med.estrategia.com\/portal\/wp-content\/uploads\/2022\/07\/TAXA-DE-TRANSMISSAO-1160x653.jpg 1160w, https:\/\/med.estrategia.com\/portal\/wp-content\/uploads\/2022\/07\/TAXA-DE-TRANSMISSAO-1200x675.jpg 1200w, https:\/\/med.estrategia.com\/portal\/wp-content\/uploads\/2022\/07\/TAXA-DE-TRANSMISSAO-150x84.jpg 150w, https:\/\/med.estrategia.com\/portal\/wp-content\/uploads\/2022\/07\/TAXA-DE-TRANSMISSAO.jpg 1920w\" sizes=\"(max-width: 1024px) 100vw, 1024px\" \/><\/figure><p>J&aacute; a <strong>morbimortalidade fetal segue de forma inversamente proporcional<\/strong>, ou seja, quanto mais novo o feto, maior o risco de apresentarem sinais cl&iacute;nicos. No <strong>primeiro trimestre o risco &eacute; de 60% a 80%<\/strong>, enquanto no <strong>segundo<\/strong> h&aacute; uma pequena queda e pode ocorrer entre <strong>30% a 50%<\/strong> dos fetos, e de <strong>10% a 20% no terceiro<\/strong> trimestre.<\/p><figure class=\"wp-block-image size-large\"><img decoding=\"async\" width=\"1024\" height=\"576\" src=\"https:\/\/med.estrategia.com\/portal\/wp-content\/uploads\/2022\/07\/MORBIMORTALIDADE-1024x576.jpg\" alt=\"Gr&aacute;fico: Morbimortalidade Fetal - Toxoplasmose Cong&ecirc;nita\" class=\"wp-image-21708\" srcset=\"https:\/\/med.estrategia.com\/portal\/wp-content\/uploads\/2022\/07\/MORBIMORTALIDADE-1024x576.jpg 1024w, https:\/\/med.estrategia.com\/portal\/wp-content\/uploads\/2022\/07\/MORBIMORTALIDADE-768x432.jpg 768w, https:\/\/med.estrategia.com\/portal\/wp-content\/uploads\/2022\/07\/MORBIMORTALIDADE-1536x864.jpg 1536w, https:\/\/med.estrategia.com\/portal\/wp-content\/uploads\/2022\/07\/MORBIMORTALIDADE-800x450.jpg 800w, https:\/\/med.estrategia.com\/portal\/wp-content\/uploads\/2022\/07\/MORBIMORTALIDADE-1160x653.jpg 1160w, https:\/\/med.estrategia.com\/portal\/wp-content\/uploads\/2022\/07\/MORBIMORTALIDADE-1200x675.jpg 1200w, https:\/\/med.estrategia.com\/portal\/wp-content\/uploads\/2022\/07\/MORBIMORTALIDADE-150x84.jpg 150w, https:\/\/med.estrategia.com\/portal\/wp-content\/uploads\/2022\/07\/MORBIMORTALIDADE.jpg 1920w\" sizes=\"(max-width: 1024px) 100vw, 1024px\" \/><\/figure><p>A toxoplasmose cong&ecirc;nita <strong>pode ser manifestada<\/strong> atrav&eacute;s de diversas altera&ccedil;&otilde;es:<\/p><ul class=\"wp-block-list\"><li><strong>Oculares:<\/strong> les&otilde;es oculares s&atilde;o as manifesta&ccedil;&otilde;es mais comuns, presentes em cerca de 70% das altera&ccedil;&otilde;es &ndash; paralisia ocular, estrabismo, catarata e atrofia do nervo &oacute;ptico;<\/li><li><strong>Neurol&oacute;gicas:<\/strong> manifesta&ccedil;&otilde;es que podem ser de extrema gravidade &ndash; encefalomal&aacute;cia, calcifica&ccedil;&otilde;es cerebrais, microcefalia, ventriculomegalia, surdez neurossensorial e porencefalia;<\/li><li><strong>Sist&ecirc;micas:<\/strong> menos comum, mas n&atilde;o menos importante &ndash; hepatoesplenomegalia, trombocitopenia, oligo ou polidr&acirc;mnio e hidropisia com derrame peric&aacute;rdico, sendo as duas &uacute;ltimas secund&aacute;rias &agrave; insufici&ecirc;ncia card&iacute;aca causada pela invas&atilde;o do parasita no mioc&aacute;rdio.<\/li><\/ul><p>Durante a gesta&ccedil;&atilde;o, <strong>a toxoplasmose tamb&eacute;m pode provocar a perda fetal, natimortalidade (nascidos mortos) e prematuridade.<\/strong> Por isso, a <strong>preven&ccedil;&atilde;o &eacute; a principal aliada<\/strong> e uma <strong>adequada orienta&ccedil;&atilde;o sobre h&aacute;bitos de alimenta&ccedil;&atilde;o e higiene s&atilde;o fundamentais<\/strong> e reduzem significativamente a contamina&ccedil;&atilde;o. Caso aconte&ccedil;a, o protocolo correto deve ser seguido.<\/p><h3 class=\"wp-block-heading\" id=\"h-rastreio-prevencao-e-tratamento-da-toxoplasmose-na-gestacao\">Rastreio, preven&ccedil;&atilde;o e tratamento da Toxoplasmose na gesta&ccedil;&atilde;o<\/h3><p>Antes da divulga&ccedil;&atilde;o do novo Manual de Gesta&ccedil;&atilde;o de Alto Risco, existiam diverg&ecirc;ncias em protocolos sobre quando iniciar o <strong>tratamento com espiramicina &ndash; antibi&oacute;tico que atinge altas concentra&ccedil;&otilde;es no tecido placent&aacute;rio, diminuindo o risco de transmiss&atilde;o vertical entre 60% e 70%.<\/strong> Em alguns, a orienta&ccedil;&atilde;o era entrar com espiramicina j&aacute; durante a suspeita de toxoplasmose, enquanto outros davam orienta&ccedil;&atilde;o para iniciar o tratamento apenas quando a infec&ccedil;&atilde;o fosse confirmada. Com o manual atualizado, <strong>fica definido que o uso de espiramicina deve ser iniciado j&aacute; na suspeita de toxoplasmose aguda na gesta&ccedil;&atilde;o<\/strong>.<br><br>A suspeita de toxoplasmose aguda se dar&aacute; atrav&eacute;s do <strong>rastreio pr&eacute;-natal<\/strong>, seguido da <strong>interpreta&ccedil;&atilde;o das sorologias IgM<\/strong> (anticorpo produzido quando h&aacute; infec&ccedil;&atilde;o, marcador da fase aguda) <strong>e IgG <\/strong>(anticorpo produzido um pouco depois de acordo com o microrganismo invasor, protegendo contra poss&iacute;veis infec&ccedil;&otilde;es futuras do mesmo agente infeccioso), que poder&aacute; apresentar um dos quatro cen&aacute;rios poss&iacute;veis abaixo:<\/p><figure class=\"wp-block-table\"><table><thead><tr><th>1. <strong>IgG (-) e IgM (-)<\/strong><\/th><\/tr><\/thead><tbody><tr><td>Gestante<strong> n&atilde;o possui anticorpos da doen&ccedil;a<\/strong>, ou seja, n&atilde;o est&aacute; com infec&ccedil;&atilde;o aguda e nem com suspeita. Por&eacute;m, pela aus&ecirc;ncia de IgG &eacute; suscet&iacute;vel &agrave; doen&ccedil;a, sendo necess&aacute;ria a orienta&ccedil;&atilde;o quanto ao risco de adquirir a infec&ccedil;&atilde;o aguda durante a gesta&ccedil;&atilde;o e quanto &agrave;s medidas que ser&atilde;o necess&aacute;rias a seguir:<br><br>&ndash; N&atilde;o comer carne crua ou mal passada;<br>&ndash; Dar prefer&ecirc;ncia por carnes congeladas;<br>&ndash; N&atilde;o comer ovos crus ou mal cozidos;<br>&ndash; Beber somente &aacute;gua filtrada ou fervida;<br>&ndash; Usar luvas para manipular alimentos e carnes cruas;<br>&ndash; N&atilde;o usar a mesma faca para cortar carnes, frutas e vegetais;<br>&ndash; Lavar bem frutas, verduras e legumes (apesar de ser recomendado n&atilde;o comer verduras cruas);<br>&ndash;&nbsp;Evitar contato com gatos e com tudo que possa estar contaminado com suas fezes;<br>&ndash; Alimentar gatos dom&eacute;sticos com ra&ccedil;&otilde;es comerciais e evitar que circulem na rua, onde podem se contaminar, principalmente pela ingest&atilde;o de roedores;<br>&ndash; Usar luvas e m&aacute;scara se manusear terra (inclusive para varrer p&aacute;tio com terra).<\/td><\/tr><tr><td>A sorologia deve ser repetida todos os meses ou, no m&aacute;ximo, com intervalo de dois meses para detectar precocemente uma soroconvers&atilde;o.<\/td><\/tr><\/tbody><\/table><\/figure><figure class=\"wp-block-table\"><table><thead><tr><th>2. <strong>IgG (+) e IgM (-)<\/strong><\/th><\/tr><\/thead><tbody><tr><td><strong>Gestante com infec&ccedil;&atilde;o pregressa h&aacute;, no m&iacute;nimo, seis meses.<\/strong> <br>Apesar da gestante n&atilde;o estar com a infec&ccedil;&atilde;o aguda no momento da sorologia, se realizada tardiamente na gesta&ccedil;&atilde;o, n&atilde;o h&aacute; como excluir uma infec&ccedil;&atilde;o aguda ocorrida no in&iacute;cio.&nbsp;<\/td><\/tr><tr><td>N&atilde;o &eacute; recomendado repetir a sorologia para toxoplasmose, mas deve-se manter as orienta&ccedil;&otilde;es de medidas de higiene e alimentares do cen&aacute;rio 1.<\/td><\/tr><\/tbody><\/table><\/figure><figure class=\"wp-block-table\"><table><thead><tr><th>3. <strong>IgG (-) e IgM (+)<\/strong><\/th><\/tr><\/thead><tbody><tr><td>Deve ser <strong>interpretada como infec&ccedil;&atilde;o aguda<\/strong> e &eacute; necess&aacute;rio o in&iacute;cio de interven&ccedil;&atilde;o medicamentosa com espiramicina 500mg &ndash; dose di&aacute;ria 3g ao dia (2 comprimidos de 8\/8 horas).<\/td><\/tr><tr><td>Repetir a sorologia em duas a tr&ecirc;s semanas.<br>&ndash; Caso a repeti&ccedil;&atilde;o da sorologia apresente o mesmo resultado, &eacute; recomendado suspender a medica&ccedil;&atilde;o e conduzir a gestantes como suscet&iacute;vel (cen&aacute;rio 1) e orientar quanto &agrave;s medidas de higiene e alimentares, assim como a repeti&ccedil;&atilde;o da sorologia.<br>&ndash; Caso ocorra a positiva&ccedil;&atilde;o de IgG, &eacute; sinal de que houve uma soroconvers&atilde;o, ou seja, &eacute; confirmado a infec&ccedil;&atilde;o aguda materna. Em gesta&ccedil;&otilde;es com &lt;16 semanas, &eacute; mantido o tratamento com espiramicina e &eacute; necess&aacute;rio o encaminhamento para servi&ccedil;o de refer&ecirc;ncia em gesta&ccedil;&atilde;o de alto risco para manejo da toxoplasmose aguda e investiga&ccedil;&atilde;o da infec&ccedil;&atilde;o fetal. J&aacute; em gesta&ccedil;&otilde;es com &ge; 16 semanas pode ser realizada a troca para o esquema tr&iacute;plice (pirimetamina, sulfadiazina e &aacute;cido fol&iacute;nico) imediatamente e proceder ao encaminhamento da gestante.<\/td><\/tr><\/tbody><\/table><\/figure><figure class=\"wp-block-table\"><table><thead><tr><th>4. <strong>IgG (+) e IgM (+)<\/strong><\/th><\/tr><\/thead><tbody><tr><td>Deve ser interpretada como <strong>infec&ccedil;&atilde;o aguda com in&iacute;cio imediato<\/strong> de medicamento.&nbsp;<\/td><\/tr><tr><td>Para gesta&ccedil;&otilde;es com&nbsp; &le; 16 semanas, al&eacute;m do in&iacute;cio da espiramicina, deve ser solicitado o teste de avidez.<br><br>&ndash; Resultado ALTA AVIDEZ: &eacute; descartado que a infec&ccedil;&atilde;o tenha ocorrido durante a gesta&ccedil;&atilde;o, sendo necess&aacute;ria a suspens&atilde;o do medicamento e a gestante &eacute; mantida no pr&eacute;-natal de risco habitual;<br>&ndash; Resultado INTERMEDI&Aacute;RIA OU BAIXA AVIDEZ: &eacute; considerado infec&ccedil;&atilde;o aguda e medicamento deve ser mantido, al&eacute;m do encaminhamento da gestante para servi&ccedil;o de refer&ecirc;ncia em gesta&ccedil;&atilde;o de alto risco.<br><br>Para gesta&ccedil;&otilde;es com &gt;16 semanas ser&aacute; considerado infec&ccedil;&atilde;o aguda independente do resultado de avidez.<\/td><\/tr><\/tbody><\/table><\/figure><p>Ap&oacute;s confirma&ccedil;&atilde;o de infec&ccedil;&atilde;o aguda, a gestante &eacute; encaminhada para o servi&ccedil;o de refer&ecirc;ncia em gesta&ccedil;&atilde;o de alto risco e passar&aacute; pela <strong>amniocentese<\/strong>, procedimento que, a partir da obten&ccedil;&atilde;o do l&iacute;quido amni&oacute;tico e realiza&ccedil;&atilde;o da investiga&ccedil;&atilde;o, dar&aacute; o <strong>diagn&oacute;stico fetal<\/strong>.<br><br>A amniocentese deve ser <strong>realizada apenas com idade gestacional superior a 18 semanas<\/strong> e, de prefer&ecirc;ncia, ap&oacute;s quatro semanas da data estimada de infec&ccedil;&atilde;o materna. Dependendo do resultado,&nbsp;o tratamento medicamentoso deve sofrer novamente altera&ccedil;&atilde;o:<\/p><figure class=\"wp-block-table is-style-stripes\"><table><thead><tr><th>PCR Toxoplasma Positivo<\/th><th>PCR Toxoplasma Negativo<\/th><\/tr><\/thead><tbody><tr><td><strong>Mant&eacute;m <\/strong>o tratamento com esquema tr&iacute;plice at&eacute; o parto.<\/td><td><strong>Suspender <\/strong>o esquema tr&iacute;plice e voltar com a espiramicina at&eacute; o parto.<\/td><\/tr><\/tbody><\/table><\/figure><p>Vale ressaltar que por ser um <strong>procedimento invasivo<\/strong>, &eacute; necess&aacute;rio o conhecimento dos resultados para<strong> s&iacute;filis, hepatites B e C, HIV, e a tipagem sangu&iacute;nea <\/strong>da m&atilde;e, assim como a assinatura do <strong>termo de consentimento livre<\/strong> e esclarecido pela gestante deve ser solicitada.<\/p><h2 class=\"wp-block-heading\" id=\"h-citomegalovirus-na-gestacao\"><span class=\"ez-toc-section\" id=\"Citomegalovirus-na-gestacao\"><\/span>Citomegalov&iacute;rus na gesta&ccedil;&atilde;o<span class=\"ez-toc-section-end\"><\/span><\/h2><p>Assim como na toxoplasmose, a <strong>infec&ccedil;&atilde;o pelo citomegalov&iacute;rus (CMV)<\/strong> possui alto risco de transmiss&atilde;o vertical durante a gesta&ccedil;&atilde;o e ocorre por via placent&aacute;ria, podendo tamb&eacute;m acontecer durante o parto atrav&eacute;s do contato do rec&eacute;m-nascido com as secre&ccedil;&otilde;es do corpo da m&atilde;e e at&eacute; mesmo durante a amamenta&ccedil;&atilde;o.<\/p><p>Durante a gesta&ccedil;&atilde;o, caso haja a contamina&ccedil;&atilde;o pelo CMV, <strong>a infec&ccedil;&atilde;o pode levar a abortamento e a malforma&ccedil;&otilde;es no feto<\/strong>, principalmente no sistema nervoso central. Apresenta na maioria das vezes um quadro cl&iacute;nico assintom&aacute;tico e quando apresenta sintomas s&atilde;o inespec&iacute;ficos, como febre, calafrios, mal-estar, fadiga, dor articular e outros.<\/p><p>Para ter o <strong>diagn&oacute;stico de infec&ccedil;&atilde;o por CMV<\/strong>, apesar de ainda n&atilde;o ser adotada como rotina pelo Minist&eacute;rio da Sa&uacute;de, <strong>&eacute; realizada a sorologia antes de 14 semanas<\/strong> para as gestantes da seguinte maneira:<\/p><figure class=\"wp-block-image size-full\"><img decoding=\"async\" width=\"657\" height=\"448\" src=\"https:\/\/med.estrategia.com\/portal\/wp-content\/uploads\/2022\/07\/CMV.png\" alt=\"\" class=\"wp-image-21711\" srcset=\"https:\/\/med.estrategia.com\/portal\/wp-content\/uploads\/2022\/07\/CMV.png 657w, https:\/\/med.estrategia.com\/portal\/wp-content\/uploads\/2022\/07\/CMV-150x102.png 150w\" sizes=\"(max-width: 657px) 100vw, 657px\" \/><figcaption>Fonte: Manual de Gesta&ccedil;&atilde;o de Alto Risco<\/figcaption><\/figure><p>A mudan&ccedil;a nos protocolos de infec&ccedil;&atilde;o pelo CMV se deu pela <strong>inclus&atilde;o de tratamento<\/strong>.<br><br>Apesar de <strong>ainda n&atilde;o estar dispon&iacute;vel no Sistema &Uacute;nico de Sa&uacute;de (SUS)<\/strong> e ter um custo elevado, o medicamento<strong> valaciclovir &ndash; medicamento antiviral <\/strong>&ndash; pode ser usado como tratamento a partir da confirma&ccedil;&atilde;o diagn&oacute;stica de infec&ccedil;&atilde;o at&eacute; 21 semanas de gesta&ccedil;&atilde;o. A<strong> dose recomendada<\/strong> &eacute; de 2g a cada 6 horas, e tamb&eacute;m deve ser feito o controle a cada 4 semanas de hemograma, ureia, creatinina e enzimas hep&aacute;ticas.<strong> Para as gestantes com soroconvers&atilde;o no segundo ou terceiro trimestre, o tratamento ainda n&atilde;o &eacute; recomendado.<\/strong><br><br>A <strong>investiga&ccedil;&atilde;o de infec&ccedil;&atilde;o fetal <\/strong>pode ser feita atrav&eacute;s da amniocentese ap&oacute;s 7 semanas da estimativa de infec&ccedil;&atilde;o e apenas ap&oacute;s 21 semanas de gesta&ccedil;&atilde;o. Caso o <strong>PCR seja positivo<\/strong> &eacute; recomendado que <strong>siga a avalia&ccedil;&atilde;o do feto por ultrassonografia, doppler e ecocardiografia fetal<\/strong>. Neurossonografia fetal tamb&eacute;m pode ser utilizada.<br><br>Como a <strong>transmiss&atilde;o <\/strong>tamb&eacute;m pode ocorrer atrav&eacute;s da <strong>amamenta&ccedil;&atilde;o<\/strong>, a m&atilde;e n&atilde;o deve amamentar o rec&eacute;m-nascido com idade gestacional &lt;32 semanas ou peso inferior a 1,5kg. Nesses casos deve ser ofertado leite materno pasteurizado ou f&oacute;rmula artificial. J&aacute; para os rec&eacute;m-nascidos de termo, a amamenta&ccedil;&atilde;o pode ser feita normalmente, mas deve ser informado de que pode haver doen&ccedil;a sintom&aacute;tica no rec&eacute;m-nascido.<\/p><h2 class=\"wp-block-heading\" id=\"h-trabalho-de-parto-prematuro\"><span class=\"ez-toc-section\" id=\"Trabalho-de-parto-prematuro\"><\/span>Trabalho de parto prematuro<span class=\"ez-toc-section-end\"><\/span><\/h2><p>Para combater o parto pr&eacute;-termo, a atualiza&ccedil;&atilde;o do Manual de Gesta&ccedil;&atilde;o de Alto Risco traz a <strong>profilaxia &ndash; medidas preventivas<\/strong>, para impedir o trabalho de parto prematuro ou ao menos diminuir a prematuridade. <br><br>O <strong>Minist&eacute;rio da Sa&uacute;de recomenda a ultrassonografia transvaginal para todas as gestantes com idade gestacional entre 19 e 24 semanas<\/strong>, e em casos que apresentarem um risco maior pode ser feita a partir de 16 semanas. <br><br>A partir da ultrassonografia transvaginal, se indicado que o comprimento do colo uterino &eacute; &le;25 mm, fica recomendado o uso de progesterona natural micronizada via vaginal, em doses de 200 mg e &agrave; noite, at&eacute; 36 semanas e 6 dias. <strong>Ressalta-se que quanto menor o colo do &uacute;tero, maior o risco de parto pr&eacute;-termo.<\/strong><br><br>Para <strong>gestantes com hist&oacute;rico de prematuridade espont&acirc;nea<\/strong> &eacute; recomendado o uso de progesterona vaginal na mesma dosagem a partir de 16 semanas e independente do comprimento do colo uterino. &Eacute; recomendado tamb&eacute;m a <strong>ultrassonografia transvaginal seriada<\/strong> at&eacute; a 24&ordf; semana para avaliar o colo uterino e, se este tiver um comprimento de &le;25mm, mantem-se a progesterona vaginal e deve ser avaliada a necessidade de realizar ou n&atilde;o a <strong>circlagem uterina<\/strong> &ndash; sutura cir&uacute;rgica em bolsa para manter o colo uterino fechado at&eacute; a semana indicada para que o parto possa ocorrer normalmente. <\/p><h3 class=\"wp-block-heading\" id=\"h-indicacao-de-tocolise\">Indica&ccedil;&atilde;o de Toc&oacute;lise<\/h3><p>A<strong> toc&oacute;lise, procedimento com objetivo de adiar o parto pr&eacute;-termo a partir da administra&ccedil;&atilde;o de medicamentos<\/strong> que interrompem contra&ccedil;&otilde;es uterinas durante o trabalho de parto prematuro, era mais um t&oacute;pico que at&eacute; a divulga&ccedil;&atilde;o do manual atualizado mantinha uma indica&ccedil;&atilde;o indefinida. <br><br>Agora, o Minist&eacute;rio da Sa&uacute;de orienta que a <strong>toc&oacute;lise<\/strong> deve ser feita somente em <strong>gestantes que estejam em trabalho de parto prematuro entre 24 e 34 semanas<\/strong>, com membranas &iacute;ntegras e que tenham apenas entre 4-5 cm dilata&ccedil;&atilde;o cervical. Caso a dilata&ccedil;&atilde;o cervical seja superior a 5cm, a toc&oacute;lise n&atilde;o deve ser feita.<\/p><h2 class=\"wp-block-heading\" id=\"h-gestacao-prolongada\"><span class=\"ez-toc-section\" id=\"Gestacao-Prolongada\"><\/span>Gesta&ccedil;&atilde;o Prolongada<span class=\"ez-toc-section-end\"><\/span><\/h2><p>A<strong> gesta&ccedil;&atilde;o prolongada, a qual ultrapassa as 40 semanas, tamb&eacute;m &eacute; de grande risco para o beb&ecirc;.<\/strong> Para que o feto cres&ccedil;a e se desenvolva de forma saud&aacute;vel, &eacute; necess&aacute;rio que a placenta transporte nutrientes e oxig&ecirc;nio, e ap&oacute;s as 40 semanas ela come&ccedil;a a ter as suas fun&ccedil;&otilde;es reduzidas. Outro risco da gesta&ccedil;&atilde;o prolongada &eacute; a aspira&ccedil;&atilde;o meconial pelo beb&ecirc;, ou seja, aspira&ccedil;&atilde;o de suas pr&oacute;prias fezes, causando sequelas ou at&eacute; mesmo levando &agrave; morte.<br><br>O Minist&eacute;rio da Sa&uacute;de orienta a <strong>avalia&ccedil;&atilde;o da vitalidade fetal<\/strong> a partir das 40 semanas, a cada 2 ou 3 dias, com os seguintes exames: <\/p><ul class=\"wp-block-list\"><li><strong>Cardiotocografia anteparto:<\/strong> exame simples de registro da frequ&ecirc;ncia card&iacute;aca fetal e atividade uterina; e<\/li><li><strong>Perfil biof&iacute;sico fetal: <\/strong>exame que avaliar&aacute; o bem-estar do feto pela avalia&ccedil;&atilde;o de par&acirc;metros e atividades (movimentos do corpo, respira&ccedil;&atilde;o, crescimento adequado etc).<\/li><\/ul><p>Orienta-se tamb&eacute;m<strong> a indu&ccedil;&atilde;o do parto a partir de 41 semanas<\/strong>, podendo aguardar at&eacute; no m&aacute;ximo 42. Em casos de contraindica&ccedil;&atilde;o de indu&ccedil;&atilde;o de parto, deve-se recorrer a ces&aacute;rea.<\/p><h2 class=\"wp-block-heading\" id=\"h-gestacao-ectopica\"><span class=\"ez-toc-section\" id=\"Gestacao-Ectopica\"><\/span>Gesta&ccedil;&atilde;o Ect&oacute;pica<span class=\"ez-toc-section-end\"><\/span><\/h2><p><strong>Gesta&ccedil;&atilde;o ect&oacute;pica<\/strong> &eacute; toda implanta&ccedil;&atilde;o e desenvolvimento do blastocisto fora do &uacute;tero, sendo mais comum a <strong>gravidez tub&aacute;ria em 90 a 95% dos casos<\/strong>, mas pode ocorrer tamb&eacute;m em outros locais como ov&aacute;rios. Por sua gravidade, <strong>&eacute; a principal causa de &oacute;bito materno no primeiro trimestre da gesta&ccedil;&atilde;o<\/strong>, por isso, seu diagn&oacute;stico deve ser feito o mais cedo poss&iacute;vel para que seja evitado a evolu&ccedil;&atilde;o da paciente para um quadro de abdome agudo hemorr&aacute;gico devido &agrave; ruptura tub&aacute;ria.<br><br>Tamb&eacute;m com protocolo indefinido at&eacute; a divulga&ccedil;&atilde;o da atualiza&ccedil;&atilde;o, o <strong>protocolo escolhido pelo Minist&eacute;rio da Sa&uacute;de &eacute; o usado pela Unifesp<\/strong>. A <strong>suspeita de gesta&ccedil;&atilde;o ect&oacute;pica<\/strong> se dar&aacute; pela presen&ccedil;a de atraso menstrual, sangramento e dor p&eacute;lvica, e <strong>para que o diagn&oacute;stico seja confirmado, &eacute; necess&aacute;rio a realiza&ccedil;&atilde;o da ultrassonografia transvaginal e B-hcG quantitativo.<\/strong><br><br>Na presen&ccedil;a de <strong>saco gestacional t&oacute;pico<\/strong>, h&aacute; uma <strong>gesta&ccedil;&atilde;o t&oacute;pica<\/strong>, ou seja, est&aacute; no local correto. Em caso de cavidade uterina vazia &eacute; necess&aacute;ria a avalia&ccedil;&atilde;o dos anexos. Se houver presen&ccedil;a de <strong>massa anexial extraovariana<\/strong>, &eacute; uma gesta&ccedil;&atilde;o t&oacute;pica, se houver aus&ecirc;ncia de <strong>massa extraovariana<\/strong> &eacute; necess&aacute;rio analisar o B-hcG quantitativo:<\/p><figure class=\"wp-block-image size-large\"><img decoding=\"async\" width=\"1024\" height=\"576\" src=\"https:\/\/med.estrategia.com\/portal\/wp-content\/uploads\/2022\/07\/gestacao-ectopica-1024x576.jpg\" alt=\"Gr&aacute;fico: B-hcG Quantitativo - Gesta&ccedil;&atilde;o Ect&oacute;pica\" class=\"wp-image-21717\" srcset=\"https:\/\/med.estrategia.com\/portal\/wp-content\/uploads\/2022\/07\/gestacao-ectopica-1024x576.jpg 1024w, https:\/\/med.estrategia.com\/portal\/wp-content\/uploads\/2022\/07\/gestacao-ectopica-768x432.jpg 768w, https:\/\/med.estrategia.com\/portal\/wp-content\/uploads\/2022\/07\/gestacao-ectopica-1536x864.jpg 1536w, https:\/\/med.estrategia.com\/portal\/wp-content\/uploads\/2022\/07\/gestacao-ectopica-800x450.jpg 800w, https:\/\/med.estrategia.com\/portal\/wp-content\/uploads\/2022\/07\/gestacao-ectopica-1160x653.jpg 1160w, https:\/\/med.estrategia.com\/portal\/wp-content\/uploads\/2022\/07\/gestacao-ectopica-1200x675.jpg 1200w, https:\/\/med.estrategia.com\/portal\/wp-content\/uploads\/2022\/07\/gestacao-ectopica-150x84.jpg 150w, https:\/\/med.estrategia.com\/portal\/wp-content\/uploads\/2022\/07\/gestacao-ectopica.jpg 1920w\" sizes=\"(max-width: 1024px) 100vw, 1024px\" \/><\/figure><p>Para n&atilde;o evoluir e agravar o quadro, os seguintes tratamentos s&atilde;o indicados pelo Manual de Gesta&ccedil;&atilde;o de Alto Risco:<\/p><figure class=\"wp-block-table is-style-stripes\"><table><thead><tr><th>Tratamento Expectante<\/th><\/tr><\/thead><tbody><tr><td><strong>Pr&eacute;-requisitos:<\/strong><br>&ndash; Paciente com estabilidade hemodin&acirc;nima;<br>&ndash; Decl&iacute;nio dos t&iacute;tulos de beta-hcG no intervalo de 24 a 48 horas;<br>&ndash; Beta-hcG &lt; 2000 mUI\/mL;<br>&ndash; Ultrassonografia transvaginal com aus&ecirc;ncia de embri&atilde;o vivo, massa tub&aacute;ria inferior a 5cm e desejo de gravidez futura.<\/td><\/tr><\/tbody><\/table><\/figure><figure class=\"wp-block-table is-style-stripes\"><table><thead><tr><th>Tratamento Medicamentoso<\/th><\/tr><\/thead><tbody><tr><td><strong>Pr&eacute;-requisitos:<\/strong><br>&ndash; Paciente com estabilidade hemodin&acirc;mica;<br>&ndash; Di&acirc;metro da massa anexial &lt; 3,5cm;<br>&ndash; Beta-hcG inicial &lt; 5000 mUI\/mL;<br>&ndash; Aus&ecirc;ncia de dor abdominal;<br>&ndash; Desejo de gravidez futura;<br>&ndash; Termo de consentimento assinado.<\/td><\/tr><tr><td><\/td><\/tr><\/tbody><\/table><\/figure><p>Confira a <strong>aula <\/strong>ministrada pela<strong> professora de Obstetr&iacute;cia do Estrat&eacute;gia MED, Nat&aacute;lia Carvalho<\/strong>, e aproveite para <a href=\"https:\/\/www.youtube.com\/c\/Estrat%C3%A9giaMED\" target=\"_blank\">se inscrever em nosso canal do YouTube<\/a> para mais atualiza&ccedil;&otilde;es de protocolos e diretrizes recomendadas:<\/p><figure class=\"wp-block-embed is-type-video is-provider-youtube wp-block-embed-youtube wp-embed-aspect-16-9 wp-has-aspect-ratio\"><div class=\"wp-block-embed__wrapper\">\n<div class=\"cs-embed cs-embed-responsive\"><iframe title=\"ATUALIZA&Ccedil;&Atilde;O: Toxoplasmose Cong&ecirc;nita e Manual de Alto Risco do Minist&eacute;rio da Sa&uacute;de - Obstetr&iacute;cia\" width=\"1200\" height=\"675\" src=\"https:\/\/www.youtube.com\/embed\/lhjWb1Pa9PQ?start=414&amp;feature=oembed\" frameborder=\"0\" allow=\"accelerometer; autoplay; clipboard-write; encrypted-media; gyroscope; picture-in-picture\" allowfullscreen><\/iframe><\/div>\n<\/div><\/figure><p>Para conferir o <strong>Manual de Gesta&ccedil;&atilde;o de Alto Risco<\/strong>, completo e atualizado, clique no bot&atilde;o abaixo:<\/p><div class=\"wp-block-buttons is-content-justification-center is-layout-flex wp-block-buttons-is-layout-flex\">\n<div class=\"wp-block-button\"><a class=\"wp-block-button__link has-light-green-cyan-to-vivid-green-cyan-gradient-background has-background\" href=\"https:\/\/med.estrategia.com\/portal\/wp-content\/uploads\/2022\/07\/manual_gestacao_alto_risco.pdf\" target=\"_blank\">Manual de Gesta&ccedil;&atilde;o de Alto Risco 2022<\/a><\/div>\n<\/div><p>N&atilde;o &eacute; tarde para<strong> come&ccedil;ar a se preparar<\/strong> para as<strong> provas de Resid&ecirc;ncia M&eacute;dica e Revalida<\/strong> e fazer parte de um time de aprovados. 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vacina&ccedil;&atilde;o contra HPV<\/a><\/li><li><a href=\"https:\/\/med.estrategia.com\/portal\/conteudos-gratis\/procedimentos\/atualizacao-do-pcdt-para-a-prevencao-da-transmissao-vertical-de-ist\/\" target=\"_blank\">Atualiza&ccedil;&atilde;o do PCDT para a preven&ccedil;&atilde;o da transmiss&atilde;o vertical de IST<\/a><\/li><li><a href=\"https:\/\/med.estrategia.com\/portal\/conteudos-gratis\/resumed\/modificacoes-do-cid-11-psiquiatria\/\" target=\"_blank\">Modifica&ccedil;&otilde;es do CID 11 na Psiquiatria<\/a><br><\/li><\/ul><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"Ap&oacute;s uma espera de mais de dez anos, o Minist&eacute;rio da Sa&uacute;de divulgou em 2022 o Manual 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