{"id":5543,"date":"2021-05-12T16:12:08","date_gmt":"2021-05-12T19:12:08","guid":{"rendered":"https:\/\/med.estrategiaeducacional.com.br\/blog\/?p=5543"},"modified":"2022-09-13T09:46:39","modified_gmt":"2022-09-13T12:46:39","slug":"paralisia-cerebral","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/med.estrategia.com\/portal\/conteudos-gratis\/doencas\/paralisia-cerebral\/","title":{"rendered":"Paralisia cerebral: o que \u00e9, tipos e muito mais!"},"content":{"rendered":"<p>Quer saber mais sobre o que &eacute; paralisia cerebral? O <a href=\"https:\/\/med.estrategiaeducacional.com.br\/\" target=\"_blank\">Estrat&eacute;gia MED<\/a> preparou esse texto com as informa&ccedil;&otilde;es mais importantes para voc&ecirc;. Vamos l&aacute;!<div id=\"ez-toc-container\" class=\"ez-toc-v2_0_79_2 counter-hierarchy ez-toc-counter ez-toc-transparent ez-toc-container-direction\">\n<div class=\"ez-toc-title-container\"><p class=\"ez-toc-title\" style=\"cursor:inherit\">Navegue pelo conte\u00fado<\/p>\n<\/div><nav><ul class='ez-toc-list ez-toc-list-level-1 ' ><li class='ez-toc-page-1 ez-toc-heading-level-2'><a class=\"ez-toc-link ez-toc-heading-1\" href=\"https:\/\/med.estrategia.com\/portal\/conteudos-gratis\/doencas\/paralisia-cerebral\/#O-que-e-a-paralisia-cerebral\" >O que &eacute; a paralisia cerebral?<\/a><\/li><li class='ez-toc-page-1 ez-toc-heading-level-2'><a class=\"ez-toc-link ez-toc-heading-2\" href=\"https:\/\/med.estrategia.com\/portal\/conteudos-gratis\/doencas\/paralisia-cerebral\/#Quais-as-causas-da-paralisia-cerebral\" >Quais as causas da paralisia cerebral?<\/a><\/li><li class='ez-toc-page-1 ez-toc-heading-level-2'><a class=\"ez-toc-link ez-toc-heading-3\" href=\"https:\/\/med.estrategia.com\/portal\/conteudos-gratis\/doencas\/paralisia-cerebral\/#Principais-sintomas\" >Principais sintomas<\/a><\/li><li class='ez-toc-page-1 ez-toc-heading-level-2'><a class=\"ez-toc-link ez-toc-heading-4\" href=\"https:\/\/med.estrategia.com\/portal\/conteudos-gratis\/doencas\/paralisia-cerebral\/#Diagnostico\" >Diagn&oacute;stico<\/a><\/li><li class='ez-toc-page-1 ez-toc-heading-level-2'><a class=\"ez-toc-link ez-toc-heading-5\" href=\"https:\/\/med.estrategia.com\/portal\/conteudos-gratis\/doencas\/paralisia-cerebral\/#Tratamento\" >Tratamento<\/a><\/li><\/ul><\/nav><\/div>\n<h2 class=\"wp-block-heading\" id=\"h-o-que-e-a-paralisia-cerebral\"><span class=\"ez-toc-section\" id=\"O-que-e-a-paralisia-cerebral\"><\/span>O que &eacute; a paralisia cerebral?<span class=\"ez-toc-section-end\"><\/span><\/h2><p>A paralisia cerebral &eacute; um <strong>quadro de les&atilde;o neurol&oacute;gica permanente e n&atilde;o progressiva que afeta, principalmente, a motricidade da crian&ccedil;a<\/strong>. Ela pode ser causada por dist&uacute;rbios de <strong>desenvolvimento <a href=\"https:\/\/med.estrategia.com\/portal\/profissoes-da-medicina\/tudo-sobre-neurologia\/\" target=\"_blank\">neurol&oacute;gicos<\/a>, malforma&ccedil;&otilde;es cerebrais e traumas<\/strong>, sendo que a causa mais comum &eacute; a <strong>hip&oacute;xia do tecido nervoso. <\/strong>Tais altera&ccedil;&otilde;es podem acontecer no per&iacute;odo <strong>intra-&uacute;tero, durante o parto, ou em <a href=\"https:\/\/med.estrategia.com\/portal\/aluno-de-medicina\/dicas-de-estudo\/puerperio\/\" target=\"_blank\">rec&eacute;m-nascidos<\/a><\/strong>. Logo, o <strong>processo de matura&ccedil;&atilde;o estrutural do c&eacute;rebro &eacute; prejudicado<\/strong>.&nbsp;<\/p><p>As principais consequ&ecirc;ncias geradas em pacientes com paralisia cerebral s&atilde;o <strong>dist&uacute;rbios motores, posturais e de equil&iacute;brio<\/strong>, que s&atilde;o normalmente associadas &agrave; <strong>defici&ecirc;ncia intelectual<\/strong>. A gravidade das limita&ccedil;&otilde;es apresentadas pelo paciente depende da extens&atilde;o e dura&ccedil;&atilde;o do dano original causado ao sistema nervoso, principalmente ao c&eacute;rebro.<\/p><h2 class=\"wp-block-heading\" id=\"h-quais-as-causas-da-paralisia-cerebral\"><span class=\"ez-toc-section\" id=\"Quais-as-causas-da-paralisia-cerebral\"><\/span>Quais as causas da paralisia cerebral?<span class=\"ez-toc-section-end\"><\/span><\/h2><p>A paralisia cerebral possui variadas causas poss&iacute;veis, entretanto, todas elas <strong>afetam o c&eacute;rebro ou seu desenvolvimento, em maior ou menor grau<\/strong>. Cerca de <strong>92% dos casos de paralisia cerebral est&atilde;o relacionados a eventos no per&iacute;odo perinatal<\/strong>, que abrange o momento entre a 22<sup>a<\/sup> semana de gravidez at&eacute; uma semana ap&oacute;s o parto.<\/p><p>As principais causas desse quadro durante o per&iacute;odo perinatal s&atilde;o:<\/p><ul class=\"wp-block-list\"><li><strong>Nascimento prematuro<\/strong>, que pode ter consequ&ecirc;ncias para o desenvolvimento do beb&ecirc;;<\/li><li><strong>Infec&ccedil;&otilde;es<\/strong>, que podem ocorrer intra-&uacute;tero ou ap&oacute;s o parto, a corioamnionite merece destaque;<\/li><li><a href=\"https:\/\/med.estrategia.com\/portal\/aluno-de-medicina\/dicas-de-estudo\/choque\/\" target=\"_blank\">Acidose ou asfixia<\/a>, seguida de <strong>hip&oacute;xia cerebral;<\/strong><\/li><li><strong>Gesta&ccedil;&otilde;es gemelares<\/strong>;<\/li><li><strong>Uso de antibi&oacute;ticos prematuros<\/strong>; e<\/li><li><strong>Limita&ccedil;&otilde;es do crescimento<\/strong> durante a gesta&ccedil;&atilde;o.&nbsp;<\/li><\/ul><p>Dentre esses casos, quase <strong>10% referem-se &agrave; hip&oacute;xia no momento do parto<\/strong>. O restante dos casos, cerca de 8%, est&atilde;o relacionados a um momento mais avan&ccedil;ado, e, normalmente, <strong>a traumatismo craniano ou infec&ccedil;&otilde;es<\/strong> na crian&ccedil;a. Apesar da especifica&ccedil;&atilde;o dos poss&iacute;veis fatores de risco associados &agrave; paralisia cerebral, uma parte consider&aacute;vel dos casos continua sem causa definida, sendo considerados idiop&aacute;ticos.&nbsp;<\/p><p>Algumas infec&ccedil;&otilde;es possuem elevado risco de teratogenia e consequentemente da possibilidade de dano ao desenvolvimento ou ao funcionamento do sistema nervoso, as principais s&atilde;o:<strong> <a href=\"https:\/\/med.estrategia.com\/portal\/aluno-de-medicina\/dicas-de-estudo\/toxoplasma-gondii\/\" target=\"_blank\">toxoplasmose<\/a>, citomegalov&iacute;rus e rub&eacute;ola<\/strong>. Al&eacute;m disso, o uso de <strong>drogas e &aacute;lcool <\/strong>durante a gesta&ccedil;&atilde;o, pode causar paralisia cerebral, assim como alguns <strong>medicamentos <\/strong>espec&iacute;ficos.<\/p><h2 class=\"wp-block-heading\" id=\"h-principais-sintomas\"><span class=\"ez-toc-section\" id=\"Principais-sintomas\"><\/span>Principais sintomas<span class=\"ez-toc-section-end\"><\/span><\/h2><p>Os principais sintomas relacionados &agrave; paralisia cerebral, e que definem o quadro, s&atilde;o as perdas motoras. A gravidade e o tipo de comprometimento dependem da extens&atilde;o e da &aacute;rea afetada. Dessa forma, os sinais mais importantes s&atilde;o:<\/p><ul class=\"wp-block-list\"><li><strong>Comprometimento motor<\/strong>;<\/li><li><strong>Defici&ecirc;ncia intelectual,<\/strong> em maior ou menor grau;<\/li><li><strong>Dificuldade de comunica&ccedil;&atilde;o<\/strong>, seja por afasias ou por d&eacute;ficit auditivo e visual; e<\/li><li>Quadros convulsivos, j&aacute; que a paralisia cerebral possui grande associa&ccedil;&atilde;o com <strong><a href=\"https:\/\/med.estrategia.com\/portal\/aluno-de-medicina\/dicas-de-estudo\/epilepsia\/\" target=\"_blank\">epilepsia<\/a> <\/strong>ou quest&otilde;es comportamentais.<\/li><\/ul><p>O comprometimento da motricidade possui padr&otilde;es, o que permite a <strong>classifica&ccedil;&atilde;o dos tipos da paralisia cerebral, s&atilde;o elas<\/strong>:<\/p><ul class=\"wp-block-list\"><li><strong>At&aacute;xica<\/strong>: ocorre em menos de 5% dos pacientes acometidos. As crian&ccedil;as apresentam <strong>tremores<\/strong>, indicando um <strong>comprometimento da coordena&ccedil;&atilde;o<\/strong>, o que normalmente est&aacute; associado com diminui&ccedil;&atilde;o da for&ccedil;a muscular. Os sinais caracter&iacute;sticos s&atilde;o: a<strong> dificuldade de realizar movimentos precisos rapidamente e a deambula&ccedil;&atilde;o com a base bastante alargada<\/strong>, uma evid&ecirc;ncia da falta de coordena&ccedil;&atilde;o;&nbsp;<\/li><li><strong>Discin&eacute;tica ou extrapiramidal<\/strong>: pode comprometer cerca de 20% dos doentes. O sinal mais caracter&iacute;stico &eacute; o <strong>movimento involunt&aacute;rio dos membros ou de todo o corpo<\/strong>, que tendem a assumir uma forma contorcida. Esse grupo possui pouca associa&ccedil;&atilde;o com o desenvolvimento de epilepsia. A afasia pode estar presente em algum grau, assim como defici&ecirc;ncia auditiva, entretanto os pacientes <strong>n&atilde;o costumam apresentar baixa intelig&ecirc;ncia<\/strong>;&nbsp;&nbsp;<\/li><li><strong>Esp&aacute;stica<\/strong>: &eacute; o tipo mais comum de apresenta&ccedil;&atilde;o da paralisia cerebral. O principal sinal cl&iacute;nico observado &eacute; a <strong>rigidez, ou espasticidade, muscular.<\/strong> A manifesta&ccedil;&atilde;o motora pode ser mais intensa em um membro, em um dos hemisf&eacute;rios corporais ou possuir diferentes graus de limita&ccedil;&atilde;o motora no corpo do indiv&iacute;duo. Dessa forma, os pacientes podem apresentar quadros de <strong>quadriplegia, paraplegia, hemiplegia ou diplegia<\/strong>; e<\/li><li><strong>Hipot&ocirc;nica<\/strong>: &eacute; rara e costuma evoluir para as formas at&aacute;xicas ou atet&oacute;ides.<\/li><\/ul><p>Alguns outros achados comuns que podem estar associados aos tipos citados acima, s&atilde;o: <strong>discinesia e a hipotonia<\/strong>. Al&eacute;m disso, &eacute; poss&iacute;vel que dois dos tipos principais estejam combinados em um mesmo indiv&iacute;duo, &eacute; visto, mais frequentemente, o atetoide junto com o esp&aacute;stico, tornando a <strong>paralisia cerebral mista<\/strong>.<\/p><h2 class=\"wp-block-heading\" id=\"h-diagnostico\"><span class=\"ez-toc-section\" id=\"Diagnostico\"><\/span>Diagn&oacute;stico<span class=\"ez-toc-section-end\"><\/span><\/h2><p>O diagn&oacute;stico depende de alguns fatores. H&aacute; alguns anos ele era feito apenas de <strong>forma cl&iacute;nica<\/strong>, principalmente com pacientes entre o 1<sup>o<\/sup> e o 2<sup>o<\/sup> ano de vida. O diagn&oacute;stico se dava pelo <strong>achado das manifesta&ccedil;&otilde;es mais t&iacute;picas do quadro: comprometimento permanente e n&atilde;o progressivo do movimento, da postura e do equil&iacute;brio.<\/strong><\/p><p>Entretanto, com o avan&ccedil;o dos exames de imagem, o diagn&oacute;stico pode ser feito antes, perto dos 6 meses de vida. Os principais exames utilizados s&atilde;o o <strong>ultrassom perinatal e a resson&acirc;ncia magn&eacute;tica p&oacute;s-parto<\/strong>, ambos com o objetivo de <strong>visualizar e localizar poss&iacute;veis les&otilde;es cerebrais.&nbsp;<\/strong><\/p><p>Alguns estudos mostram ainda que determinadas ferramentas podem ser utilizadas com elevada sensibilidade para o diagn&oacute;stico<strong> antes dos 5 meses de idade<\/strong>, as principais s&atilde;o:<\/p><ul class=\"wp-block-list\"><li><strong>Hammersmith Infant Neurological Examination:<\/strong> que consiste em um exame com 34 itens utilizados para avaliar o<strong> t&ocirc;nus, padr&otilde;es motores, verifica&ccedil;&atilde;o de movimentos volunt&aacute;rios, reflexos, comportamento e aten&ccedil;&atilde;o audiovisual;<\/strong><\/li><li><strong>Prechtl Qualitative Assessment of General Movements<\/strong>: que &eacute; uma ferramenta utilizada para detec&ccedil;&atilde;o precoce de diversas disfun&ccedil;&otilde;es cerebrais. Ele &eacute; feito por meio de v&iacute;deos, por exemplo, para <strong>an&aacute;lise de padr&otilde;es espont&acirc;neos dos movimentos gerais<\/strong>. Normalmente, dois padr&otilde;es de movimentos gerais do beb&ecirc; sugerem paralisia cerebral: <strong>um movimento muito sincronizado e com limita&ccedil;&otilde;es, junto com uma rigidez percept&iacute;vel<\/strong>, com clara desregula&ccedil;&atilde;o de contra&ccedil;&atilde;o-relaxamento; e em segundo lugar, <strong>aus&ecirc;ncia dos movimentos inquietos no beb&ecirc;<\/strong>; e<\/li><li><strong>Resson&acirc;ncia magn&eacute;tica<\/strong>.&nbsp;<\/li><\/ul><p>Para beb&ecirc;s <strong>a partir dos 5 meses de idade<\/strong>, os m&eacute;todos que obtiveram melhor resultado para o diagn&oacute;stico foram:<\/p><ul class=\"wp-block-list\"><li><strong>Resson&acirc;ncia magn&eacute;tica;<\/strong><\/li><li><strong>Hammersmith Infant Neurological Examination<\/strong>; e<\/li><li><strong>Developmental Assessment of Young Children<\/strong>: um &iacute;ndice que avalia a <strong>cogni&ccedil;&atilde;o, comunica&ccedil;&atilde;o, desenvolvimento f&iacute;sico e socioemocional e o comportamento<\/strong>.<\/li><\/ul><p>Para o correto diagn&oacute;stico, a <strong>American Academy of Neurology<\/strong>, sugere a aplica&ccedil;&atilde;o de alguns passos, s&atilde;o eles:<\/p><ol class=\"wp-block-list\"><li><strong>Reconhecimento de d&eacute;ficit motor permanente e n&atilde;o progressivo na crian&ccedil;a<\/strong>, o que &eacute; feito pelo exame f&iacute;sico e hist&oacute;ria do paciente;<\/li><li>Posteriormente, &eacute; necess&aacute;rio <strong>rastrear comorbidades<\/strong> que normalmente acompanham o quadro de paralisia cerebral;<\/li><li>Nos pacientes em que a observa&ccedil;&atilde;o da <strong>anatomia fetal<\/strong> ou a<strong> ultrassonografia craniana do rec&eacute;m-nascido<\/strong> n&atilde;o explicam os achados cl&iacute;nicos da paralisia, outros exames de imagem podem ser utilizados. Nesse caso a <strong>resson&acirc;ncia magn&eacute;tica<\/strong> &eacute; o mais indicado; e<\/li><li>Caso as imagens n&atilde;o confirmem dano do tecido cerebral, <strong>causas metab&oacute;licas e s&iacute;ndromes gen&eacute;ticas devem ser investigadas.<\/strong><\/li><\/ol><h3 class=\"wp-block-heading\" id=\"h-classificacao-da-funcao-motora-em-criancas-com-paralisia-cerebral\">Classifica&ccedil;&atilde;o da fun&ccedil;&atilde;o motora em crian&ccedil;as com paralisia cerebral<\/h3><p>A classifica&ccedil;&atilde;o do <strong>Gross Motor Function Classification System (GMFCS)<\/strong> &eacute; a principal forma de analisar o funcionamento motor da crian&ccedil;a em um quadro de paralisia cerebral. Para crian&ccedil;as de 6 a 12 anos a GMFCS faz a classifica&ccedil;&atilde;o em <strong>5 n&iacute;veis<\/strong>:<\/p><ul class=\"wp-block-list\"><li><strong>N&iacute;vel 1<\/strong>: crian&ccedil;as <strong>capazes de andar em diferentes ambientes e subir escadas sem o aux&iacute;lio do corrim&atilde;o.<\/strong> Elas possuem a <strong>capacidade de correr e pula<\/strong>r, mas a velocidade, o equil&iacute;brio e a coordena&ccedil;&atilde;o s&atilde;o limitadas;<\/li><li><strong>N&iacute;vel 2<\/strong>: as crian&ccedil;as precisam do <strong>aux&iacute;lio do corrim&atilde;o para subir escadas<\/strong>, elas podem apresentar dificuldade para caminhar longas dist&acirc;ncias e se equilibrar em terrenos mais irregulares. Indiv&iacute;duos nesse n&iacute;vel <strong>podem precisar de certa ajuda para locomo&ccedil;&atilde;o<\/strong>, como um andador e possuem pouca habilidade para correr e pular;<\/li><li><strong>N&iacute;vel 3<\/strong>: as crian&ccedil;as <strong>andam com o aux&iacute;lio de equipamentos como andadores<\/strong>, na maior parte dos espa&ccedil;os internos. O equil&iacute;brio &eacute; muitas vezes insuficiente, inclusive quando est&atilde;o sentados, o que pode exigir um <strong>cinto de seguran&ccedil;a p&eacute;lvico<\/strong>. Para longas dist&acirc;ncias, o ideal &eacute; a utiliza&ccedil;&atilde;o de <strong>cadeiras de rodas<\/strong> e deslocamento em terrenos acidentados ou subir escadas, pode necessitar de aux&iacute;lio ou supervis&atilde;o;<\/li><li><strong>N&iacute;vel 4<\/strong>: para a locomo&ccedil;&atilde;o, &eacute; necess&aacute;rio a <strong>utiliza&ccedil;&atilde;o de assist&ecirc;ncia f&iacute;sica ou mobilidade motorizada em quase todos os ambientes<\/strong>. As crian&ccedil;as precisam de <strong>cinto p&eacute;lvico<\/strong> para sentar e de adaptadores nos assentos. Em ambientes internos, muitas crian&ccedil;as conseguem se mover no ch&atilde;o, <strong>rolando ou engatinhando<\/strong>. Nesse caso, os ambientes frequentados pela crian&ccedil;a precisam de adapta&ccedil;&atilde;o para seu acesso; e<\/li><li><strong>N&iacute;vel 5<\/strong>: <strong>as crian&ccedil;as precisam de cadeiras de rodas ou de cadeiras motorizadas para todos os ambientes<\/strong>. A<strong> locomo&ccedil;&atilde;o e transfer&ecirc;ncia precisa do aux&iacute;lio de um adulto, j&aacute; que essas crian&ccedil;as precisam ser carregadas<\/strong>. Frequentemente, elas n&atilde;o conseguem manter a cabe&ccedil;a erguida e precisam <strong>de cintos no tronco e cabe&ccedil;a, quando sentadas<\/strong>. Nesse n&iacute;vel, as limita&ccedil;&otilde;es motoras s&atilde;o importantes, o que faz com que os locais frequentados pela crian&ccedil;a necessitem de adapta&ccedil;&otilde;es.<\/li><\/ul><p>Vale ressaltar que<strong> a comunica&ccedil;&atilde;o acompanha a gravidade do componente motor<\/strong> nos pacientes. Dessa forma,<strong> crian&ccedil;as do n&iacute;vel 1 costumam se comunicar eficientemente, enquanto as do n&iacute;vel 5 raramente conseguem ter uma comunica&ccedil;&atilde;o competente.<\/strong><\/p><h2 class=\"wp-block-heading\" id=\"h-tratamento\"><span class=\"ez-toc-section\" id=\"Tratamento\"><\/span>Tratamento<span class=\"ez-toc-section-end\"><\/span><\/h2><p>A paralisia cerebral &eacute; um quadro que<strong> n&atilde;o tem cura<\/strong>, assim, a interven&ccedil;&atilde;o m&eacute;dica possui dois objetivos principais:<\/p><ul class=\"wp-block-list\"><li><strong>Aumentar a capacidade de participa&ccedil;&atilde;o do indiv&iacute;duo em atividades cotidianas<\/strong>; e<\/li><li><strong>Limitar os efeitos que a paralisia cerebral pode trazer<\/strong>, como epilepsia, comportamento, intera&ccedil;&atilde;o social e dist&uacute;rbios alimentares.<\/li><\/ul><p>Dessa forma, na tentativa de normalizar o t&ocirc;nus muscular e promover maior motricidade, a principal abordagem deve ser <strong>fisioter&aacute;pica<\/strong>.&nbsp;&nbsp;<\/p><p>Alguns medicamentos s&atilde;o normalmente utilizados para tentar corrigir a hipertonia, os principais s&atilde;o: <strong>benzodiazep&iacute;nicos, baclofeno e inje&ccedil;&otilde;es de<a href=\"https:\/\/med.estrategia.com\/portal\/aluno-de-medicina\/bacterias\/\" target=\"_blank\"> toxina botul&iacute;nica<\/a><\/strong>, mas possuem pouco efeito na melhora do quadro.<\/p><p>A orienta&ccedil;&atilde;o fundamental para o tratamento de um indiv&iacute;duo com paralisia cerebral &eacute; que ele seja feito por uma <strong>equipe multiprofissional<\/strong>, formada por:<\/p><ul class=\"wp-block-list\"><li><strong>Fisioterapia<\/strong>: com o objetivo de aumento da fun&ccedil;&atilde;o neurol&oacute;gica e <strong>corre&ccedil;&atilde;o da fraqueza e hipertonia<\/strong>, usando t&eacute;cnicas para o <strong>aperfei&ccedil;oamento das fun&ccedil;&otilde;es motoras<\/strong> e preven&ccedil;&atilde;o de problemas musculares secund&aacute;rios;<\/li><li><strong>Cirurgia: age para evitar contraturas<\/strong>, poss&iacute;veis desvios da coluna, tratamento da dor e luxa&ccedil;&otilde;es do quadril &ndash; que &eacute; frequentemente observada nos pacientes;<\/li><li><strong>Terapia ocupacional<\/strong>: ajuda no treinamento e habilita&ccedil;&atilde;o para que o paciente seja capaz de <strong>realizar atividades comuns do cotidiano, <\/strong>como escovar os dentes;<\/li><li><strong>Fonoaudiologia<\/strong>: principalmente no aux&iacute;lio da capacidade de comunica&ccedil;&atilde;o da pessoa, seja<strong> falando<\/strong> ou escutando;<\/li><li><strong>Equipe pedag&oacute;gica<\/strong>: j&aacute; que pacientes com paralisia cerebral <strong>podem possuir defici&ecirc;ncia intelectual<\/strong>, eles podem necessitar de um aux&iacute;lio individualizado para o est&iacute;mulo do aprendizado; e<\/li><li>&Eacute; importante tamb&eacute;m o <strong>acompanhamento da fam&iacute;lia<\/strong>, seja por <strong>assistente social ou psic&oacute;logo<\/strong>, para entender poss&iacute;veis demandas e d&uacute;vidas.<\/li><\/ul><p>Aproveitou o conte&uacute;do? 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