{"id":62379,"date":"2024-04-25T21:45:54","date_gmt":"2024-04-26T00:45:54","guid":{"rendered":"https:\/\/med.estrategia.com\/portal\/?p=62379"},"modified":"2024-07-23T14:40:05","modified_gmt":"2024-07-23T17:40:05","slug":"resumo-sobre-donovanose-definicao-quadro-clinico-e-mais","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/med.estrategia.com\/portal\/conteudos-gratis\/doencas\/resumo-sobre-donovanose-definicao-quadro-clinico-e-mais\/","title":{"rendered":"Resumo sobre Donovanose: defini\u00e7\u00e3o, quadro cl\u00ednico e mais!"},"content":{"rendered":"<p>E a&iacute;, doc! Vamos falar sobre mais um assunto? Agora vamos comentar sobre a <strong>Donovanose<\/strong>, uma das v&aacute;rias Infec&ccedil;&otilde;es Sexualmente Transmiss&iacute;veis (ISTs).<p>O <strong>Estrat&eacute;gia MED<\/strong> est&aacute; preparado para compartilhar um novo conceito que certamente enriquecer&aacute; sua jornada na &aacute;rea m&eacute;dica.<\/p><div id=\"ez-toc-container\" class=\"ez-toc-v2_0_79_2 counter-hierarchy ez-toc-counter ez-toc-transparent ez-toc-container-direction\">\n<div class=\"ez-toc-title-container\"><p class=\"ez-toc-title\" style=\"cursor:inherit\">Navegue pelo conte\u00fado<\/p>\n<\/div><nav><ul class='ez-toc-list ez-toc-list-level-1 ' ><li class='ez-toc-page-1 ez-toc-heading-level-2'><a class=\"ez-toc-link ez-toc-heading-1\" href=\"https:\/\/med.estrategia.com\/portal\/conteudos-gratis\/doencas\/resumo-sobre-donovanose-definicao-quadro-clinico-e-mais\/#Definicao-de-Donovanose\" >Defini&ccedil;&atilde;o de Donovanose<\/a><\/li><li class='ez-toc-page-1 ez-toc-heading-level-2'><a class=\"ez-toc-link ez-toc-heading-2\" href=\"https:\/\/med.estrategia.com\/portal\/conteudos-gratis\/doencas\/resumo-sobre-donovanose-definicao-quadro-clinico-e-mais\/#Quadro-clinico-de-Donovanose\" >Quadro cl&iacute;nico&nbsp;de Donovanose<\/a><\/li><li class='ez-toc-page-1 ez-toc-heading-level-2'><a class=\"ez-toc-link ez-toc-heading-3\" href=\"https:\/\/med.estrategia.com\/portal\/conteudos-gratis\/doencas\/resumo-sobre-donovanose-definicao-quadro-clinico-e-mais\/#Principais-caracteristicas-da-lesao\" >Principais caracter&iacute;sticas da les&atilde;o<\/a><\/li><li class='ez-toc-page-1 ez-toc-heading-level-2'><a class=\"ez-toc-link ez-toc-heading-4\" href=\"https:\/\/med.estrategia.com\/portal\/conteudos-gratis\/doencas\/resumo-sobre-donovanose-definicao-quadro-clinico-e-mais\/#Diagnostico-de-Donovanose\" >Diagn&oacute;stico de Donovanose<\/a><\/li><li class='ez-toc-page-1 ez-toc-heading-level-2'><a class=\"ez-toc-link ez-toc-heading-5\" href=\"https:\/\/med.estrategia.com\/portal\/conteudos-gratis\/doencas\/resumo-sobre-donovanose-definicao-quadro-clinico-e-mais\/#Donovanose-e-HIV\" >Donovanose e HIV<\/a><\/li><li class='ez-toc-page-1 ez-toc-heading-level-2'><a class=\"ez-toc-link ez-toc-heading-6\" href=\"https:\/\/med.estrategia.com\/portal\/conteudos-gratis\/doencas\/resumo-sobre-donovanose-definicao-quadro-clinico-e-mais\/#Tratamento-de-Donovanose\" >Tratamento de Donovanose<\/a><\/li><li class='ez-toc-page-1 ez-toc-heading-level-2'><a class=\"ez-toc-link ez-toc-heading-7\" href=\"https:\/\/med.estrategia.com\/portal\/conteudos-gratis\/doencas\/resumo-sobre-donovanose-definicao-quadro-clinico-e-mais\/#De-olho-na-prova\" >De olho na prova!<\/a><\/li><li class='ez-toc-page-1 ez-toc-heading-level-2'><a class=\"ez-toc-link ez-toc-heading-8\" href=\"https:\/\/med.estrategia.com\/portal\/conteudos-gratis\/doencas\/resumo-sobre-donovanose-definicao-quadro-clinico-e-mais\/#Veja-tambem\" >Veja tamb&eacute;m!<\/a><\/li><li class='ez-toc-page-1 ez-toc-heading-level-2'><a class=\"ez-toc-link ez-toc-heading-9\" href=\"https:\/\/med.estrategia.com\/portal\/conteudos-gratis\/doencas\/resumo-sobre-donovanose-definicao-quadro-clinico-e-mais\/#Referencias\" >Refer&ecirc;ncias<\/a><\/li><\/ul><\/nav><\/div>\n<h2 class=\"wp-block-heading\" id=\"h-definicao-de-donovanose\"><span class=\"ez-toc-section\" id=\"Definicao-de-Donovanose\"><\/span>Defini&ccedil;&atilde;o de Donovanose<span class=\"ez-toc-section-end\"><\/span><\/h2><p>A donovanose, tamb&eacute;m chamada de granuloma inguinal, &uacute;lcera serpiginosa ou granuloma esclerosante, &eacute; uma infec&ccedil;&atilde;o cr&ocirc;nica e progressiva transmitida principalmente por via sexual.&nbsp;<\/p><p>Ela &eacute; causada pela bact&eacute;ria <strong><em>Klebsiella granulomatis<\/em><\/strong>, anteriormente conhecida como <em>Calymmatobacterium granulomatis<\/em>, e geralmente resulta em les&otilde;es cut&acirc;neas genitais.&nbsp;<\/p><p>Embora seja considerada menos contagiosa do que outras doen&ccedil;as sexualmente transmiss&iacute;veis, como s&iacute;filis e gonorr&eacute;ia, os detalhes exatos de como ela &eacute; transmitida ainda n&atilde;o s&atilde;o completamente compreendidos.<\/p><p>\n\n\n\n<p>Cat\u00e1logo nomeado 'Resid&ecirc;ncia' n\u00e3o encontrado.<\/p>\n\n\n\n<\/p><h2 class=\"wp-block-heading\" id=\"h-quadro-clinico-nbsp-de-donovanose\"><span class=\"ez-toc-section\" id=\"Quadro-clinico-de-Donovanose\"><\/span>Quadro cl&iacute;nico&nbsp;de Donovanose<span class=\"ez-toc-section-end\"><\/span><\/h2><p>A donovanose, tamb&eacute;m conhecida como granuloma inguinal, &eacute; uma infec&ccedil;&atilde;o sexualmente transmiss&iacute;vel caracterizada por les&otilde;es cut&acirc;neas genitais que podem se apresentar de v&aacute;rias formas. Inicialmente, as les&otilde;es podem aparecer como n&oacute;dulos subcut&acirc;neos ou p&aacute;pulas indolores na regi&atilde;o genital, anal, perianal ou inguinal.&nbsp;<\/p><p>Com o tempo, esses n&oacute;dulos podem aumentar de tamanho e necrosar, formando &uacute;lceras indolores com bordas elevadas e enroladas. Um aspecto distintivo das &uacute;lceras da donovanose &eacute; a tend&ecirc;ncia a sangrar facilmente e ter um fundo granuloso de aspecto vermelho vivo e carnudas.<\/p><p>Al&eacute;m das &uacute;lceras, outros sintomas podem estar presentes, como incha&ccedil;o na regi&atilde;o genital e a presen&ccedil;a de caro&ccedil;os ou n&oacute;dulos no p&ecirc;nis, vulva ou &acirc;nus que geralmente n&atilde;o causam dor. As les&otilde;es podem evoluir para feridas com aspecto de verruga e bordas irregulares, &uacute;lceras &uacute;midas que aumentam ao longo do tempo ou &uacute;lceras profundas, sens&iacute;veis ao toque, e com mau cheiro.&nbsp;<\/p><p>&Eacute; importante notar que a linfadenopatia, ou seja, o incha&ccedil;o dos g&acirc;nglios linf&aacute;ticos, &eacute; menos comum na donovanose, embora as les&otilde;es nodulares possam se apresentar como pseudobub&otilde;es na regi&atilde;o inguinal.<\/p><p>Essas caracter&iacute;sticas cl&iacute;nicas, juntamente com a natureza cr&ocirc;nica e progressiva da infec&ccedil;&atilde;o, s&atilde;o t&iacute;picas da donovanose, uma patologia causada pela bact&eacute;ria <em>Klebsiella granulomatis<\/em>.&nbsp;<\/p><p>Embora a donovanose seja considerada de baixa transmissibilidade em compara&ccedil;&atilde;o com outras infec&ccedil;&otilde;es sexualmente transmiss&iacute;veis mais comuns, como a s&iacute;filis ou a gonorr&eacute;ia, o diagn&oacute;stico precoce e o tratamento adequado s&atilde;o essenciais para evitar complica&ccedil;&otilde;es graves, como a destrui&ccedil;&atilde;o do tecido genital e a dissemina&ccedil;&atilde;o da infec&ccedil;&atilde;o para outros &oacute;rg&atilde;os do corpo.<\/p><h2 class=\"wp-block-heading\" id=\"h-principais-caracteristicas-da-lesao\"><span class=\"ez-toc-section\" id=\"Principais-caracteristicas-da-lesao\"><\/span>Principais caracter&iacute;sticas da les&atilde;o<span class=\"ez-toc-section-end\"><\/span><\/h2><ul class=\"wp-block-list\">\n<li>Inicialmente, p&aacute;pulas ou n&oacute;dulos subcut&acirc;neos indolores.<\/li>\n\n\n\n<li>Aumento de tamanho e necrose, formando &uacute;lceras indolores.<\/li>\n\n\n\n<li>&Uacute;lceras com bordas hipertr&oacute;ficas, fundo granuloso e aspecto vermelho vivo.<\/li>\n\n\n\n<li>Tend&ecirc;ncia a sangrar facilmente.<\/li>\n\n\n\n<li>Ulcera&ccedil;&atilde;o lenta e progressiva, podendo tornar-se vegetante ou &uacute;lcero-vegetante.<\/li>\n\n\n\n<li>Les&otilde;es m&uacute;ltiplas, frequentemente assumindo configura&ccedil;&atilde;o em espelho.<\/li>\n<\/ul><figure class=\"wp-block-image size-full\"><img decoding=\"async\" width=\"640\" height=\"427\" src=\"https:\/\/med.estrategia.com\/portal\/wp-content\/uploads\/2024\/04\/donovanose_833_l.webp\" alt=\"Donovanose\" class=\"wp-image-62445\"><\/figure><h2 class=\"wp-block-heading\" id=\"h-diagnostico-de-donovanose\"><span class=\"ez-toc-section\" id=\"Diagnostico-de-Donovanose\"><\/span>Diagn&oacute;stico de Donovanose<span class=\"ez-toc-section-end\"><\/span><\/h2><p>Quando uma &uacute;lcera persiste por mais de quatro semanas e n&atilde;o responde aos tratamentos comuns para &uacute;lceras genitais n&atilde;o vesiculares, como aqueles usados para tratar s&iacute;filis e cancro mole, &eacute; importante considerar a possibilidade de donovanose ou at&eacute; mesmo causas relacionadas a c&acirc;ncer.&nbsp;<\/p><p>Nesses casos, &eacute; recomendado realizar uma bi&oacute;psia para investiga&ccedil;&atilde;o mais detalhada. A bi&oacute;psia &eacute; uma ferramenta importante para obter informa&ccedil;&otilde;es precisas sobre a causa da &uacute;lcera e orientar o tratamento adequado.<\/p><p>O diagn&oacute;stico da donovanose &eacute; confirmado por meio da identifica&ccedil;&atilde;o de <strong>corp&uacute;sculos de Donovan<\/strong> ao exame microsc&oacute;pico de uma amostra corada com <em>Wright-Giemsa<\/em>. Estes corp&uacute;sculos, tamb&eacute;m conhecidos como inclus&otilde;es intracelulares, s&atilde;o estruturas caracter&iacute;sticas da bact&eacute;ria <em>Klebsiella granulomatis<\/em>, respons&aacute;vel pela donovanose. No entanto, &eacute; importante observar que, atualmente, n&atilde;o existem testes de PCR aprovados pela FDA para detectar o DNA espec&iacute;fico de <em>C. granulomatis<\/em>.<\/p><p>Para realizar o exame microsc&oacute;pico, &eacute; necess&aacute;ria uma amostra de bi&oacute;psia da &uacute;lcera ou uma prepara&ccedil;&atilde;o de esmagamento de tecido, onde se procura pelos corp&uacute;sculos de Donovan. Essa abordagem permite uma avalia&ccedil;&atilde;o direta das les&otilde;es e a identifica&ccedil;&atilde;o precisa da presen&ccedil;a da bact&eacute;ria causadora da donovanose.<\/p><figure class=\"wp-block-image size-full\"><img decoding=\"async\" width=\"576\" height=\"378\" src=\"https:\/\/med.estrategia.com\/portal\/wp-content\/uploads\/2024\/04\/Celula.jpg\" alt=\"C&eacute;lulas\" class=\"wp-image-62441\"><figcaption class=\"wp-element-caption\">Fonte: Ginecologia de Williams &ndash; 2&ordf; Edi&ccedil;&atilde;o &ndash; 2014<\/figcaption><\/figure><p>Microfotografia de uma c&eacute;lula mononuclear contendo corpos de Donovan. O corante Wright-Giemsa produz uma apar&ecirc;ncia de &ldquo;c&aacute;psula totalmente fechada&rdquo;<\/p><h2 class=\"wp-block-heading\" id=\"h-donovanose-e-hiv\"><span class=\"ez-toc-section\" id=\"Donovanose-e-HIV\"><\/span>Donovanose e HIV<span class=\"ez-toc-section-end\"><\/span><\/h2><p>A presen&ccedil;a de donovanose pode indicar comportamentos de risco para infec&ccedil;&otilde;es sexualmente transmiss&iacute;veis (ISTs), incluindo o HIV. Isso pode ser especialmente relevante em &aacute;reas onde a preval&ecirc;ncia do HIV &eacute; alta.<\/p><p>Entretanto, n&atilde;o existe uma rela&ccedil;&atilde;o comprovada entre essas duas infe&ccedil;&otilde;es sexualmente transmiss&iacute;veis.<\/p><h2 class=\"wp-block-heading\" id=\"h-tratamento-de-donovanose\"><span class=\"ez-toc-section\" id=\"Tratamento-de-Donovanose\"><\/span>Tratamento de Donovanose<span class=\"ez-toc-section-end\"><\/span><\/h2><p>O tratamento da donovanose &eacute; essencial para interromper o progresso das les&otilde;es e promover a cicatriza&ccedil;&atilde;o. No entanto, pode ser um processo demorado, e as les&otilde;es podem persistir por v&aacute;rias semanas at&eacute; meses ap&oacute;s o in&iacute;cio do tratamento. &Eacute; importante notar que a forma&ccedil;&atilde;o de tecido de granula&ccedil;&atilde;o na base da &uacute;lcera e a reepiteliza&ccedil;&atilde;o podem ser lentas e podem n&atilde;o ocorrer imediatamente.<\/p><p>O tratamento da donovanose geralmente envolve o uso de antibi&oacute;ticos e diferentes op&ccedil;&otilde;es est&atilde;o dispon&iacute;veis com base na prefer&ecirc;ncia do m&eacute;dico e na disponibilidade local. A azitromicina, a doxiciclina e o ciprofloxacino s&atilde;o exemplos comuns de antibi&oacute;ticos usados no tratamento da donovanose. A dura&ccedil;&atilde;o do tratamento geralmente &eacute; de pelo menos tr&ecirc;s semanas ou at&eacute; a cicatriza&ccedil;&atilde;o completa das les&otilde;es.<\/p><p>&Eacute; importante notar que, apesar do tratamento, podem ocorrer recidivas da doen&ccedil;a at&eacute; 18 meses ap&oacute;s um tratamento considerado eficaz. Portanto, um acompanhamento cuidadoso e monitoramento das les&otilde;es s&atilde;o essenciais mesmo ap&oacute;s a conclus&atilde;o do tratamento inicial.<\/p><p>&Eacute; crucial entender que o <strong>crit&eacute;rio de cura<\/strong> da donovanose &eacute; o <strong>desaparecimento completo da les&atilde;o<\/strong>, e o tratamento deve ser continuado at&eacute; que isso seja alcan&ccedil;ado. As sequelas resultantes da destrui&ccedil;&atilde;o tecidual ou obstru&ccedil;&atilde;o linf&aacute;tica podem exigir interven&ccedil;&atilde;o cir&uacute;rgica para corre&ccedil;&atilde;o.<\/p><p>Devido &agrave; baixa infectividade da donovanose, <strong>n&atilde;o &eacute; necess&aacute;rio tratar as parcerias sexuais<\/strong>. No entanto, &eacute; importante educar e aconselhar os pacientes sobre pr&aacute;ticas seguras de sexo para prevenir a dissemina&ccedil;&atilde;o de outras infec&ccedil;&otilde;es sexualmente transmiss&iacute;veis.<\/p><figure class=\"wp-block-table\"><table><thead><tr><th>Op&ccedil;&atilde;o de Tratamento<\/th><th>Dosagem e Administra&ccedil;&atilde;o<\/th><th>Dura&ccedil;&atilde;o do Tratamento<\/th><\/tr><\/thead><tbody><tr><td>Azitromicina(primeira op&ccedil;&atilde;o)<\/td><td>500mg, 2 comprimidos, via oral, uma vez por semana<\/td><td>Pelo menos tr&ecirc;s semanas ou at&eacute; cicatriza&ccedil;&atilde;o<\/td><\/tr><tr><td>Doxiciclina<\/td><td>100mg, via oral, de 12 em 12 horas<\/td><td>Pelo menos 21 dias ou at&eacute; o desaparecimento das les&otilde;es<\/td><\/tr><tr><td>Ciprofloxacino<\/td><td>750mg, via oral, de 12 em 12 horas<\/td><td>Pelo menos 21 dias ou at&eacute; o desaparecimento das les&otilde;es<\/td><\/tr><tr><td>Sulfametoxazol-trimetoprim<\/td><td>(400\/80mg), 2 comprimidos, via oral, duas vezes ao dia<\/td><td>No m&iacute;nimo 3 semanas, ou at&eacute; a cicatriza&ccedil;&atilde;o das les&otilde;es<\/td><\/tr><\/tbody><\/table><\/figure><p>Se n&atilde;o houver melhora na apar&ecirc;ncia da les&atilde;o nos primeiros dias de tratamento com ciprofloxacino, &eacute; recomendado incluir um aminoglicos&iacute;deo, como a gentamicina 1mg\/kg\/dia, EV, 3x\/dia, por pelo menos tr&ecirc;s semanas ou at&eacute; cicatriza&ccedil;&atilde;o das les&otilde;es.<\/p><h2 class=\"wp-block-heading\" id=\"h-de-olho-na-prova\"><span class=\"ez-toc-section\" id=\"De-olho-na-prova\"><\/span>De olho na prova!<span class=\"ez-toc-section-end\"><\/span><\/h2><p>N&atilde;o pense que esse assunto fica fora das provas, seja da faculdade, concurso ou resid&ecirc;ncia. Veja um exemplo logo abaixo:<\/p><p>SP &ndash; HOSPITAL S&Atilde;O CAMILO &ndash; HSCSP &ndash; 2023 &ndash; RESID&Ecirc;NCIA (ACESSO DIRETO)<\/p><p>Paciente de 31 anos comparece ao PS com quadro de les&atilde;o em grande l&aacute;bio vaginal &agrave; direita, indolor que surgiu h&aacute; 4 semanas. Inicialmente era &uacute;nica, mas aumentou de tamanho e surgiu outra em espelho, no grande l&aacute;bio vaginal &agrave; esquerda. Nega corrimento vaginal, mas relata que as les&otilde;es sangram facilmente. Sem parceiro atualmente e relata nunca ter feito uso de preservativo como m&eacute;todo contraceptivo.&nbsp;<\/p><p>Assinale a alternativa com a hip&oacute;tese diagn&oacute;stica correta.<\/p><p>A) Donovanose<\/p><p>B Linfogranuloma ven&eacute;reo<\/p><p>C Cancro duro<\/p><p>D) Herpes genital<\/p><p>Op&ccedil;&atilde;o correta: Alternativa &ldquo;<strong>A<\/strong>&rdquo;<\/p><p>\n\n\n\n<p>Cat\u00e1logo nomeado 'Resid&ecirc;ncia' n\u00e3o encontrado.<\/p>\n\n\n\n<\/p><h2 class=\"wp-block-heading\" id=\"h-veja-tambem\"><span class=\"ez-toc-section\" id=\"Veja-tambem\"><\/span>Veja tamb&eacute;m!<span class=\"ez-toc-section-end\"><\/span><\/h2><ul class=\"wp-block-list\">\n<li><a href=\"https:\/\/med.estrategia.com\/portal\/aluno-de-medicina\/dicas-de-estudo\/candidiase\/\">Candid&iacute;ase: o que &eacute;, tipos e muito mais<\/a><\/li>\n\n\n\n<li><a href=\"https:\/\/med.estrategia.com\/portal\/aluno-de-medicina\/dicas-de-estudo\/clamidia\/\">Resumo sobre Clam&iacute;dia: manifesta&ccedil;&otilde;es cl&iacute;nicas, diagn&oacute;stico, tratamento e mais<\/a><\/li>\n\n\n\n<li><a href=\"https:\/\/med.estrategia.com\/portal\/aluno-de-medicina\/gonorreia\/\">Gonorreia: sintomas, tratamentos e muito mais<\/a><\/li>\n\n\n\n<li><a href=\"https:\/\/med.estrategia.com\/portal\/conteudos-gratis\/procedimentos\/resumo-sobre-histerectomia-indicacoes-tecnica-cirurgica-e-muito-mais\/\">Resumo sobre histerectomia: indica&ccedil;&otilde;es, t&eacute;cnica cir&uacute;rgica e muito mais!<\/a><\/li>\n\n\n\n<li><a href=\"https:\/\/med.estrategia.com\/portal\/conteudos-gratis\/ciclo-basico\/resumo-sobre-endometrio-composicao-funcoes-e-mais\/\">Resumo sobre endom&eacute;trio: composi&ccedil;&atilde;o, fun&ccedil;&otilde;es e mais!<\/a><\/li>\n\n\n\n<li><a href=\"https:\/\/med.estrategia.com\/portal\/conteudos-gratis\/casos-clinicos\/caso-clinico-sangramento-uterino-anormal-o-que-e-causas-e-mais\/\">Caso Cl&iacute;nico Sangramento Uterino Anormal: o que &eacute;, causas e mais!<\/a><\/li>\n\n\n\n<li><a href=\"https:\/\/med.estrategia.com\/portal\/conteudos-gratis\/farmacos\/resumo-sobre-metodos-contraceptivos-o-que-sao-quais-as-diferencas-e-mais\/\">Resumo sobre M&eacute;todos Contraceptivos: o que s&atilde;o, quais s&atilde;o as diferen&ccedil;as e mais!<\/a><\/li>\n<\/ul><h2 class=\"wp-block-heading\" id=\"h-referencias\"><span class=\"ez-toc-section\" id=\"Referencias\"><\/span>Refer&ecirc;ncias<span class=\"ez-toc-section-end\"><\/span><\/h2><p>CUNNINGHAM, G. <strong>Ginecologia de Williams<\/strong>. 2&ordf; Edi&ccedil;&atilde;o. Editora: McGrawHill, 2014.<\/p><p><strong>Tratado de Ginecologia FEBRASGO <\/strong>&ndash; 1. ed. &ndash; Rio de Janeiro: Elsevier, 2019. BEREK, J.S.<\/p><p>Susan Tuddenham, MD, MPHKhalil G Ghanem, MD, PhD. <strong>Approach to the patient with genital ulcers.<\/strong> UpToDate, 2022. Dispon&iacute;vel em: <a href=\"https:\/\/www.uptodate.com\/contents\/approach-to-the-patient-with-genital-ulcers?search=donovanose&amp;source=search_result&amp;selectedTitle=1%7E33&amp;usage_type=default&amp;display_rank=1\" target=\"_blank\" rel=\"noopener noreferrer\">UpToDate<\/a><\/p><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"E a&iacute;, doc! Vamos falar sobre mais um assunto? 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