{"id":63065,"date":"2024-05-08T21:08:28","date_gmt":"2024-05-09T00:08:28","guid":{"rendered":"https:\/\/med.estrategia.com\/portal\/?p=63065"},"modified":"2024-05-09T12:59:49","modified_gmt":"2024-05-09T15:59:49","slug":"resumo-de-ulcera-gastrica-causas-tratamento-e-mais","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/med.estrategia.com\/portal\/conteudos-gratis\/doencas\/resumo-de-ulcera-gastrica-causas-tratamento-e-mais\/","title":{"rendered":"Resumo de \u00dalcera G\u00e1strica: causas, tratamento e mais!"},"content":{"rendered":"<p><strong>Ol&aacute;, meu Doutor e minha Doutora!<\/strong> A causa exata das &uacute;lceras g&aacute;stricas s&oacute; foi compreendida mais completamente com o avan&ccedil;o da ci&ecirc;ncia m&eacute;dica. Antes, havia uma cren&ccedil;a equivocada de que <strong>fatores emocionais ou estresse<\/strong> eram as principais causas. No entanto, &agrave; medida que a pesquisa progrediu, tornou-se evidente que fatores como a <strong>infec&ccedil;&atilde;o por <\/strong><em><strong>Helicobacter pylori<\/strong> <\/em>(<em><strong>H. pylori<\/strong>) <\/em>e o <strong>uso prolongado de anti-inflamat&oacute;rios n&atilde;o esteroidais (AINEs)<\/strong> desempenham pap&eacute;is significativos na sua patog&ecirc;nese.<p><strong>Vem com o Estrat&eacute;gia MED<\/strong> conhecer os principais aspectos das &uacute;lceras g&aacute;stricas. <strong>Ao final, separei uma quest&atilde;o de prova sobre o tema para respondermos juntos!<\/strong> &nbsp;<\/p><div id=\"ez-toc-container\" class=\"ez-toc-v2_0_79_2 counter-hierarchy ez-toc-counter ez-toc-transparent ez-toc-container-direction\">\n<div class=\"ez-toc-title-container\"><p class=\"ez-toc-title\" style=\"cursor:inherit\">Navegue pelo conte\u00fado<\/p>\n<\/div><nav><ul class='ez-toc-list ez-toc-list-level-1 ' ><li class='ez-toc-page-1 ez-toc-heading-level-2'><a class=\"ez-toc-link ez-toc-heading-1\" href=\"https:\/\/med.estrategia.com\/portal\/conteudos-gratis\/doencas\/resumo-de-ulcera-gastrica-causas-tratamento-e-mais\/#Conceito-de-Ulcera-Gastrica\" >Conceito de &Uacute;lcera G&aacute;strica&nbsp;<\/a><\/li><li class='ez-toc-page-1 ez-toc-heading-level-2'><a class=\"ez-toc-link ez-toc-heading-2\" href=\"https:\/\/med.estrategia.com\/portal\/conteudos-gratis\/doencas\/resumo-de-ulcera-gastrica-causas-tratamento-e-mais\/#Epidemiologia-da-Ulcera-Gastrica\" >Epidemiologia da &Uacute;lcera G&aacute;strica&nbsp;<\/a><\/li><li class='ez-toc-page-1 ez-toc-heading-level-2'><a class=\"ez-toc-link ez-toc-heading-3\" href=\"https:\/\/med.estrategia.com\/portal\/conteudos-gratis\/doencas\/resumo-de-ulcera-gastrica-causas-tratamento-e-mais\/#Etiologia-da-Ulcera-Gastrica\" >Etiologia da &Uacute;lcera G&aacute;strica<\/a><\/li><li class='ez-toc-page-1 ez-toc-heading-level-2'><a class=\"ez-toc-link ez-toc-heading-4\" href=\"https:\/\/med.estrategia.com\/portal\/conteudos-gratis\/doencas\/resumo-de-ulcera-gastrica-causas-tratamento-e-mais\/#Patogenese-da-Ulcera-Gastrica\" >Patog&ecirc;nese da &Uacute;lcera G&aacute;strica<\/a><\/li><li class='ez-toc-page-1 ez-toc-heading-level-2'><a class=\"ez-toc-link ez-toc-heading-5\" href=\"https:\/\/med.estrategia.com\/portal\/conteudos-gratis\/doencas\/resumo-de-ulcera-gastrica-causas-tratamento-e-mais\/#Manifestacoes-Clinicas-da-Ulcera-Gastrica\" >Manifesta&ccedil;&otilde;es Cl&iacute;nicas da &Uacute;lcera G&aacute;strica<\/a><\/li><li class='ez-toc-page-1 ez-toc-heading-level-2'><a class=\"ez-toc-link ez-toc-heading-6\" href=\"https:\/\/med.estrategia.com\/portal\/conteudos-gratis\/doencas\/resumo-de-ulcera-gastrica-causas-tratamento-e-mais\/#Diagnostico-da-Ulcera-Gastrica\" >Diagn&oacute;stico da &Uacute;lcera G&aacute;strica<\/a><\/li><li class='ez-toc-page-1 ez-toc-heading-level-2'><a class=\"ez-toc-link ez-toc-heading-7\" href=\"https:\/\/med.estrategia.com\/portal\/conteudos-gratis\/doencas\/resumo-de-ulcera-gastrica-causas-tratamento-e-mais\/#Tratamento-da-Ulcera-Gastrica\" >Tratamento da &Uacute;lcera G&aacute;strica<\/a><\/li><li class='ez-toc-page-1 ez-toc-heading-level-2'><a class=\"ez-toc-link ez-toc-heading-8\" href=\"https:\/\/med.estrategia.com\/portal\/conteudos-gratis\/doencas\/resumo-de-ulcera-gastrica-causas-tratamento-e-mais\/#Cai-na-Prova\" >Cai na Prova&nbsp;<\/a><\/li><li class='ez-toc-page-1 ez-toc-heading-level-2'><a class=\"ez-toc-link ez-toc-heading-9\" href=\"https:\/\/med.estrategia.com\/portal\/conteudos-gratis\/doencas\/resumo-de-ulcera-gastrica-causas-tratamento-e-mais\/#Veja-Tambem\" >Veja Tamb&eacute;m<\/a><\/li><li class='ez-toc-page-1 ez-toc-heading-level-2'><a class=\"ez-toc-link ez-toc-heading-10\" href=\"https:\/\/med.estrategia.com\/portal\/conteudos-gratis\/doencas\/resumo-de-ulcera-gastrica-causas-tratamento-e-mais\/#Referencias-Bibliograficas\" >Refer&ecirc;ncias Bibliogr&aacute;ficas&nbsp;<\/a><\/li><\/ul><\/nav><\/div>\n<h2 class=\"wp-block-heading\" id=\"h-conceito-de-ulcera-gastrica-nbsp\"><span class=\"ez-toc-section\" id=\"Conceito-de-Ulcera-Gastrica\"><\/span>Conceito de &Uacute;lcera G&aacute;strica&nbsp;<span class=\"ez-toc-section-end\"><\/span><\/h2><p>As &uacute;lceras g&aacute;stricas s&atilde;o <strong>les&otilde;es na mucosa do est&ocirc;mago<\/strong> <strong>que se estendem at&eacute; as camadas mais profundas da parede.<\/strong> Elas s&atilde;o causadas pela atividade &aacute;cido-p&eacute;ptica do suco g&aacute;strico e continuam a representar um desafio significativo em termos de morbidade e custos com sa&uacute;de. Essas &uacute;lceras podem se manifestar de diversas formas, desde sintomas disp&eacute;pticos ou outros problemas gastrointestinais, at&eacute; mesmo serem assintom&aacute;ticas inicialmente e, mais tarde, desencadear complica&ccedil;&otilde;es s&eacute;rias.<\/p><h2 class=\"wp-block-heading\" id=\"h-epidemiologia-da-ulcera-gastrica-nbsp\"><span class=\"ez-toc-section\" id=\"Epidemiologia-da-Ulcera-Gastrica\"><\/span>Epidemiologia da &Uacute;lcera G&aacute;strica&nbsp;<span class=\"ez-toc-section-end\"><\/span><\/h2><p>Ao longo das &uacute;ltimas d&eacute;cadas, as taxas de &uacute;lcera g&aacute;strica<strong> t&ecirc;m diminu&iacute;do consistentemente<\/strong>. O decl&iacute;nio na infec&ccedil;&atilde;o por <em>H. pylori <\/em>tem sido um fator importante nessa diminui&ccedil;&atilde;o. Em pa&iacute;ses desenvolvidos, a preval&ecirc;ncia de &uacute;lcera g&aacute;strica em jovens est&aacute; diminuindo. Al&eacute;m disso, a &uacute;lcera g&aacute;strica deixou de ser predominantemente uma doen&ccedil;a masculina,<strong> com preval&ecirc;ncia quase igual entre homens e mulheres<\/strong>.<\/p><p>A incid&ecirc;ncia combinada de &uacute;lcera g&aacute;strica n&atilde;o complicada na popula&ccedil;&atilde;o geral &eacute; de cerca de <strong>1 caso por 1000 pessoas\/ano<\/strong>, enquanto a incid&ecirc;ncia de complica&ccedil;&otilde;es relacionadas &agrave; &uacute;lcera &eacute; de aproximadamente <strong>0,7 casos por 1000 pessoas\/ano<\/strong>.<\/p><h2 class=\"wp-block-heading\" id=\"h-etiologia-da-ulcera-gastrica\"><span class=\"ez-toc-section\" id=\"Etiologia-da-Ulcera-Gastrica\"><\/span>Etiologia da &Uacute;lcera G&aacute;strica<span class=\"ez-toc-section-end\"><\/span><\/h2><p>A &uacute;lcera g&aacute;strica &eacute; associada principalmente a dois fatores: <strong>infec&ccedil;&atilde;o pelo <em>Helicobacter pylori<\/em> e uso de anti-inflamat&oacute;rios n&atilde;o esteroidais (AINEs).<\/strong> Tanto o uso de AINEs quanto a infec&ccedil;&atilde;o por <em>H. pylori<\/em> representam fatores de risco independentes e sin&eacute;rgicos para &uacute;lcera g&aacute;strica n&atilde;o complicada e hemorr&aacute;gica. Outras causas raras podem ser por condi&ccedil;&otilde;es espec&iacute;ficas, como gastrinoma ou infec&ccedil;&otilde;es virais, enquanto outras permanecem sem causa aparente, sendo classificadas como idiop&aacute;ticas.<\/p><h2 class=\"wp-block-heading\" id=\"h-patogenese-da-ulcera-gastrica\"><span class=\"ez-toc-section\" id=\"Patogenese-da-Ulcera-Gastrica\"><\/span>Patog&ecirc;nese da &Uacute;lcera G&aacute;strica<span class=\"ez-toc-section-end\"><\/span><\/h2><p>Geralmente, as &uacute;lceras ocorrem quando os mecanismos protetores que governam a fun&ccedil;&atilde;o e o reparo da mucosa g&aacute;strica s&atilde;o interrompidos por fatores sobrepostos, como a <strong>infec&ccedil;&atilde;o pelo <em>H. pylori<\/em><\/strong> e o <strong>uso de anti-inflamat&oacute;rios n&atilde;o esteroidais (AINEs)<\/strong>. As &uacute;lceras g&aacute;stricas frequentemente envolvem n&iacute;veis normais ou aumentados de secre&ccedil;&atilde;o &aacute;cida. A infec&ccedil;&atilde;o por <em>H. pylori <\/em>pode levar a uma redu&ccedil;&atilde;o na secre&ccedil;&atilde;o &aacute;cida g&aacute;strica em alguns pacientes, mas cerca de 10 a 15% dos infectados podem desenvolver uma gastrite predominantemente antral, associada &agrave; diminui&ccedil;&atilde;o da somatostatina antral e aumento da secre&ccedil;&atilde;o &aacute;cida g&aacute;strica.&nbsp;<\/p><p><strong>O risco de &uacute;lcera aumenta com a quantidade e a dura&ccedil;&atilde;o do tabagismo<\/strong>. Fumantes t&ecirc;m uma preval&ecirc;ncia maior de doen&ccedil;a ulcerosa em compara&ccedil;&atilde;o com n&atilde;o fumantes. <strong>O consumo de &aacute;lcool em altas concentra&ccedil;&otilde;es pode danificar a barreira da mucosa g&aacute;strica<\/strong> e est&aacute; relacionado ao desenvolvimento de &uacute;lcera g&aacute;strica complicada e n&atilde;o complicada. Beber pesado aumenta significativamente o risco de &uacute;lcera hemorr&aacute;gica, e o &aacute;lcool tamb&eacute;m estimula a secre&ccedil;&atilde;o &aacute;cida, o que pode contribuir para o desenvolvimento de &uacute;lceras.<\/p><h2 class=\"wp-block-heading\" id=\"h-manifestacoes-clinicas-da-ulcera-gastrica\"><span class=\"ez-toc-section\" id=\"Manifestacoes-Clinicas-da-Ulcera-Gastrica\"><\/span>Manifesta&ccedil;&otilde;es Cl&iacute;nicas da &Uacute;lcera G&aacute;strica<span class=\"ez-toc-section-end\"><\/span><\/h2><p>A &uacute;lcera g&aacute;strica pode ser assintom&aacute;tica em cerca de <strong>70% dos casos<\/strong>, o que pode levar a complica&ccedil;&otilde;es graves, como<strong> hemorragia ou perfura&ccedil;&atilde;o<\/strong>. Pacientes com &uacute;lceras g&aacute;stricas podem desenvolver sangramento sem apresentar sintomas pr&eacute;vios de dispepsia ou outros problemas gastrointestinais. Esse cen&aacute;rio &eacute; <strong>mais comum em idosos e em pessoas que usam anti-inflamat&oacute;rios n&atilde;o hormonais<\/strong>.<\/p><p>Entre os sintom&aacute;ticos, a <strong>dor abdominal &eacute; o principal sintoma<\/strong>, especialmente a <strong>dor epig&aacute;strica<\/strong>, presente em cerca de 80% dos casos. Essa dor costuma surgir algumas horas ap&oacute;s a alimenta&ccedil;&atilde;o e pode ser acompanhada de sintomas como i<strong>ncha&ccedil;o, plenitude abdominal, n&aacute;useas e saciedade precoce<\/strong>. Al&eacute;m disso, alguns pacientes podem experimentar azia ou regurgita&ccedil;&atilde;o &aacute;cida como sintomas associados.<\/p><p>As complica&ccedil;&otilde;es da &uacute;lcera g&aacute;strica podem ser graves e variadas. O <strong>sangramento gastrointestinal<\/strong> &eacute; a complica&ccedil;&atilde;o mais comum, manifestando-se por sintomas como <strong>n&aacute;useas, hemat&ecirc;mese ou melena<\/strong>. Outras complica&ccedil;&otilde;es incluem penetra&ccedil;&atilde;o e fistuliza&ccedil;&atilde;o, nas quais a &uacute;lcera pode penetrar em &oacute;rg&atilde;os adjacentes, resultando em sintomas como dor intensa e altera&ccedil;&otilde;es nos sintomas gastrointestinais. Por fim, a <strong>perfura&ccedil;&atilde;o da &uacute;lcera<\/strong> &eacute; uma emerg&ecirc;ncia m&eacute;dica que se manifesta com <strong>dor abdominal aguda e difusa, taquicardia e rigidez abdominal<\/strong>.<\/p><figure class=\"wp-block-embed is-type-video is-provider-youtube wp-block-embed-youtube wp-embed-aspect-16-9 wp-has-aspect-ratio\"><div class=\"wp-block-embed__wrapper\">\n<div class=\"cs-embed cs-embed-responsive\"><iframe title=\"Doen&ccedil;a Ulcerosa P&eacute;ptica, Helicobacter Pylori - Gastroenterologia Curso Intensivo Resid&ecirc;ncia M&eacute;dica\" width=\"1200\" height=\"675\" src=\"https:\/\/www.youtube.com\/embed\/We2pTkhdTJM?feature=oembed\" frameborder=\"0\" allow=\"accelerometer; autoplay; clipboard-write; encrypted-media; gyroscope; picture-in-picture; web-share\" referrerpolicy=\"strict-origin-when-cross-origin\" allowfullscreen><\/iframe><\/div>\n<\/div><\/figure><h2 class=\"wp-block-heading\" id=\"h-diagnostico-da-ulcera-gastrica\"><span class=\"ez-toc-section\" id=\"Diagnostico-da-Ulcera-Gastrica\"><\/span>Diagn&oacute;stico da &Uacute;lcera G&aacute;strica<span class=\"ez-toc-section-end\"><\/span><\/h2><p>A endoscopia digestiva alta &eacute; o m&eacute;todo definitivo para diagnosticar a &uacute;lcera g&aacute;strica, onde &uacute;lceras benignas s&atilde;o caracterizadas por <strong>bordas lisas, regulares e arredondadas<\/strong>, com uma <strong>base plana e lisa<\/strong>, muitas vezes preenchida por exsudato.&nbsp;<\/p><p>As &uacute;lceras com caracter&iacute;sticas malignas devem ser biopsiadas durante a endoscopia, especialmente aquelas com uma <strong>massa ulcerada protusa para o l&uacute;men, dobras ao redor da cratera da &uacute;lcera que s&atilde;o nodulares, baqueadas, fundidas ou param abaixo da margem da &uacute;lcera, e margens da &uacute;lcera pendentes, irregulares ou espessadas<\/strong>.&nbsp;<\/p><p><strong>Em &aacute;reas com alta incid&ecirc;ncia de c&acirc;ncer g&aacute;strico, todas as &uacute;lceras g&aacute;stricas devem ser biopsiadas<\/strong>, enquanto em &aacute;reas de baixa incid&ecirc;ncia, a decis&atilde;o de biopsiar &uacute;lceras g&aacute;stricas de apar&ecirc;ncia benigna pode ser mais controversa, dependendo das caracter&iacute;sticas cl&iacute;nicas do paciente.&nbsp;<\/p><p>Al&eacute;m disso, todos os pacientes diagnosticados com &uacute;lcera g&aacute;strica <strong>devem ser testados para infec&ccedil;&atilde;o por <em>H. pylori<\/em>.<\/strong> Outras avalia&ccedil;&otilde;es para determinar a etiologia subjacente devem ser consideradas quando a infec&ccedil;&atilde;o por <em>H. pylori<\/em> e o uso de AINEs foram exclu&iacute;dos.<\/p><div class=\"wp-block-image\">\n<figure class=\"aligncenter size-full\"><img decoding=\"async\" width=\"582\" height=\"460\" src=\"https:\/\/med.estrategia.com\/portal\/wp-content\/uploads\/2024\/05\/image-1.jpeg\" alt=\"\" class=\"wp-image-63066\"><figcaption class=\"wp-element-caption\">&Uacute;lcera g&aacute;strica endoscopica. UpToDate<\/figcaption><\/figure><\/div><h2 class=\"wp-block-heading\" id=\"h-tratamento-da-ulcera-gastrica\"><span class=\"ez-toc-section\" id=\"Tratamento-da-Ulcera-Gastrica\"><\/span>Tratamento da &Uacute;lcera G&aacute;strica<span class=\"ez-toc-section-end\"><\/span><\/h2><p>O tratamento da &uacute;lcera g&aacute;strica visa tratar a causa subjacente e aliviar os sintomas, al&eacute;m de prevenir recorr&ecirc;ncias e complica&ccedil;&otilde;es. Aqui est&aacute; um resumo das principais estrat&eacute;gias de tratamento:<\/p><ul class=\"wp-block-list\">\n<li><strong>Teste e tratamento do <em>Helicobacter pylori<\/em><\/strong>: todos os pacientes com &uacute;lcera g&aacute;strica devem ser testados para <em>H. pylori<\/em>. Aqueles com a infec&ccedil;&atilde;o devem ser tratados para erradic&aacute;-la. A confirma&ccedil;&atilde;o da erradica&ccedil;&atilde;o deve ser realizada ap&oacute;s quatro ou mais semanas do t&eacute;rmino do tratamento.<\/li>\n<\/ul><ul class=\"wp-block-list\">\n<li><strong>Evitar AINEs<\/strong>: pacientes com &uacute;lcera g&aacute;strica devem ser aconselhados a evitar anti-inflamat&oacute;rios n&atilde;o esteroidais (AINEs), e quaisquer fatores contribuintes devem ser identificados e tratados.<\/li>\n<\/ul><ul class=\"wp-block-list\">\n<li><strong>Terapia antissecret&oacute;ria<\/strong>: todos os pacientes com &uacute;lcera g&aacute;strica devem receber terapia antissecret&oacute;ria com inibidores da bomba de pr&oacute;tons (IBPs) para promover a cicatriza&ccedil;&atilde;o da &uacute;lcera. A escolha e dura&ccedil;&atilde;o da terapia variam conforme a etiologia, localiza&ccedil;&atilde;o e complica&ccedil;&otilde;es da &uacute;lcera.<\/li>\n<\/ul><ul class=\"wp-block-list\">\n<li><strong>Endoscopia de vigil&acirc;ncia<\/strong>: em alguns casos, a endoscopia de vigil&acirc;ncia pode ser necess&aacute;ria para monitorar a cicatriza&ccedil;&atilde;o da &uacute;lcera e detectar precocemente qualquer recorr&ecirc;ncia ou malignidade.<\/li>\n<\/ul><ul class=\"wp-block-list\">\n<li><strong>Preven&ccedil;&atilde;o de recorr&ecirc;ncia<\/strong>: &eacute; necess&aacute;rio avaliar a necessidade de aspirina e AINEs em pacientes com hist&oacute;ria de &uacute;lcera g&aacute;strica. A terapia antissecret&oacute;ria de manuten&ccedil;&atilde;o pode ser considerada em subgrupos de alto risco, como aqueles com &uacute;lcera g&aacute;strica refrat&aacute;ria, &uacute;lceras recorrentes, uso cont&iacute;nuo de AINEs, entre outros.<\/li>\n<\/ul><ul class=\"wp-block-list\">\n<li><strong>Curso da doen&ccedil;a<\/strong>: a maioria das &uacute;lceras g&aacute;stricas cicatriza espontaneamente, especialmente com a erradica&ccedil;&atilde;o do <em>H. pylori<\/em>. No entanto, mesmo ap&oacute;s o tratamento bem-sucedido, algumas &uacute;lceras podem recorrer, e complica&ccedil;&otilde;es podem ocorrer em alguns pacientes.<\/li>\n<\/ul><h2 class=\"wp-block-heading\" id=\"h-cai-na-prova-nbsp\"><span class=\"ez-toc-section\" id=\"Cai-na-Prova\"><\/span>Cai na Prova&nbsp;<span class=\"ez-toc-section-end\"><\/span><\/h2><p>Acompanhe comigo uma quest&atilde;o sobre o tema <strong>(dispon&iacute;vel no banco de quest&otilde;es do Estrat&eacute;gia MED):&nbsp;<\/strong><\/p><p><em>RJ &ndash; SECRETARIA ESTADUAL DE SA&Uacute;DE &ndash; SES RJ 2020&nbsp; A principal raz&atilde;o para buscar erradicar o Helicobacter pylori em pacientes com &uacute;lcera p&eacute;ptica &eacute; para:&nbsp;<\/em><\/p><p><em>A. reduzir a recorr&ecirc;ncia<\/em><\/p><p><em>B. aumentar a velocidade da cura&nbsp;<\/em><\/p><p><em>C. encurtar o per&iacute;odo dos sintomas&nbsp;<\/em><\/p><p><em>D. diminuir a incid&ecirc;ncia de complica&ccedil;&otilde;es<\/em><\/p><p><strong>Coment&aacute;rio da Equipe EMED:<\/strong> Est&aacute; bem comprovado e documentado na literatura m&eacute;dica que a erradica&ccedil;&atilde;o do H. pylori diminui a chance de recorr&ecirc;ncia da &uacute;lcera p&eacute;ptica. Tanto que hoje em dia &eacute; raro encontrarmos a entidade &ldquo;&uacute;lcera cr&ocirc;nica&rdquo;, j&aacute; que dificilmente o paciente tratado para H. pylori volta a desenvolver &uacute;lceras, n&atilde;o havendo a necessidade de se manter usando IBP depois que a bact&eacute;ria foi erradicada.<strong> Portanto, alternativa A.<\/strong><\/p><p>Venha fazer parte da <strong>maior plataforma de Medicina do Brasil<\/strong>! 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Last updated: Aug 08, 2022.<\/li>\n<\/ol><ol class=\"wp-block-list\" start=\"2\">\n<li>Nimish B Vakil. <strong>Peptic ulcer disease: Clinical manifestations and diagnosis.<\/strong> UpToDate. Last updated: Jul 19, 2022.<\/li>\n<\/ol><ol class=\"wp-block-list\" start=\"3\">\n<li>Nimish B Vakil. <strong>Peptic ulcer disease: Epidemiology, etiology, and pathogenesis.<\/strong> UpToDate. Last updated: Jul 20, 2022.<\/li>\n<\/ol><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"Ol&aacute;, meu Doutor e minha Doutora! 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