{"id":6625,"date":"2021-06-17T23:27:57","date_gmt":"2021-06-18T02:27:57","guid":{"rendered":"https:\/\/med.estrategiaeducacional.com.br\/blog\/?p=6625"},"modified":"2022-09-13T09:50:15","modified_gmt":"2022-09-13T12:50:15","slug":"miastenia-gravis","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/med.estrategia.com\/portal\/conteudos-gratis\/doencas\/miastenia-gravis\/","title":{"rendered":"Miastenia gravis: tudo sobre!"},"content":{"rendered":"<p>Quer saber mais sobre a Miastenia gravis? O Estrat&eacute;gia MED separou as principais informa&ccedil;&otilde;es sobre o assunto para voc&ecirc;. Vamos l&aacute;!<div id=\"ez-toc-container\" class=\"ez-toc-v2_0_79_2 counter-hierarchy ez-toc-counter ez-toc-transparent ez-toc-container-direction\">\n<div class=\"ez-toc-title-container\"><p class=\"ez-toc-title\" style=\"cursor:inherit\">Navegue pelo conte\u00fado<\/p>\n<\/div><nav><ul class='ez-toc-list ez-toc-list-level-1 ' ><li class='ez-toc-page-1 ez-toc-heading-level-2'><a class=\"ez-toc-link ez-toc-heading-1\" href=\"https:\/\/med.estrategia.com\/portal\/conteudos-gratis\/doencas\/miastenia-gravis\/#O-que-e-Miastenia-gravis\" >O que &eacute; Miastenia gravis?<\/a><\/li><li class='ez-toc-page-1 ez-toc-heading-level-2'><a class=\"ez-toc-link ez-toc-heading-2\" href=\"https:\/\/med.estrategia.com\/portal\/conteudos-gratis\/doencas\/miastenia-gravis\/#Sintomas\" >Sintomas<\/a><\/li><li class='ez-toc-page-1 ez-toc-heading-level-2'><a class=\"ez-toc-link ez-toc-heading-3\" href=\"https:\/\/med.estrategia.com\/portal\/conteudos-gratis\/doencas\/miastenia-gravis\/#Diagnostico\" >Diagn&oacute;stico<\/a><\/li><li class='ez-toc-page-1 ez-toc-heading-level-2'><a class=\"ez-toc-link ez-toc-heading-4\" href=\"https:\/\/med.estrategia.com\/portal\/conteudos-gratis\/doencas\/miastenia-gravis\/#Tratamentos\" >Tratamentos<\/a><\/li><\/ul><\/nav><\/div>\n<h2 class=\"wp-block-heading\" id=\"h-o-que-e-miastenia-gravis\"><span class=\"ez-toc-section\" id=\"O-que-e-Miastenia-gravis\"><\/span>O que &eacute; Miastenia gravis?<span class=\"ez-toc-section-end\"><\/span><\/h2><p>A <em>miastenia gravis <\/em>&eacute; uma doen&ccedil;a causada por <strong>disfun&ccedil;&atilde;o do sistema imunol&oacute;gico do indiv&iacute;duo<\/strong>. Nesse quadro, o corpo sintetiza <strong>anticorpos contra ant&iacute;genos pr&oacute;prios localizados na por&ccedil;&atilde;o p&oacute;s-sin&aacute;ptica da jun&ccedil;&atilde;o neuromuscular<\/strong>, mais especificamente, contra os<strong> receptores nicot&iacute;nicos de acetilcolina<\/strong>. O principal resultado do ataque imunol&oacute;gico &eacute; a<strong> perda funcional e num&eacute;rica dos receptores<\/strong>, tendo como grande consequ&ecirc;ncia, os <strong>sintomas motores<\/strong>.<\/p><p>Quando n&atilde;o tratada, a <em>miastenia gravis <\/em>se torna uma doen&ccedil;a com <strong>evolu&ccedil;&atilde;o bastante grave<\/strong>, podendo ser fatal. Ela apresenta padr&atilde;o de distribui&ccedil;&atilde;o bimodal, <strong>nos homens a maior incid&ecirc;ncia se d&aacute; entre 40 e 60 anos<\/strong>, <strong>j&aacute; nas mulheres, entre 20 e 40 anos<\/strong>. Possui <strong>predile&ccedil;&atilde;o pelo sexo feminino<\/strong> e sua preval&ecirc;ncia, nos Estado Unidos, &eacute; de 14,2 para cada um milh&atilde;o habitantes.<\/p><p>&Eacute; importante notar que muitas das disfun&ccedil;&otilde;es imunol&oacute;gicas est&atilde;o relacionadas a <strong>anormalidades funcionais do timo<\/strong>. Em quase <strong>70% dos pacientes<\/strong> com <em>miastenia gravis, <\/em>a <strong>hiperplasia t&iacute;mica<\/strong> est&aacute; presente e em <strong>10% &eacute; poss&iacute;vel perceber um timoma<\/strong>. Dessa forma, o timo parece ter importante papel na causa da doen&ccedil;a, principalmente pela <strong>via MHC tipo ll<\/strong>.<\/p><p>A <em>miastenia gravis <\/em>possui um <strong>fator gen&eacute;tico associado<\/strong>, principalmente em pacientes com HLA-B8, HLA-DRw3 e HLA-DQw2. A recorr&ecirc;ncia familiar n&atilde;o est&aacute; t&atilde;o presente, entretanto, <strong>pacientes com <em>miastenia gravis, <\/em>frequentemente, possuem outras doen&ccedil;as imunomediadas, como <a href=\"https:\/\/med.estrategia.com\/portal\/aluno-de-medicina\/dicas-de-estudo\/lupus\/\" target=\"_blank\">l&uacute;pus<\/a>, <a href=\"https:\/\/med.estrategia.com\/portal\/aluno-de-medicina\/tireoidite-hashimoto\/\" target=\"_blank\">tireoidites<\/a>, <a href=\"https:\/\/med.estrategia.com\/portal\/aluno-de-medicina\/dicas-de-estudo\/artrite\/\" target=\"_blank\">artrite<\/a> reumat&oacute;ide e doen&ccedil;a de Graves<\/strong>.<\/p><h3 class=\"wp-block-heading\" id=\"h-fisiopatologia-da-miastenia-gravis\">Fisiopatologia da <em>miastenia gravis<\/em><\/h3><p>Para o entendimento da doen&ccedil;a, &eacute; importante saber a <strong>fun&ccedil;&atilde;o e atua&ccedil;&atilde;o da jun&ccedil;&atilde;o neuromuscular (JNM) no processo motor<\/strong>. A JNM realiza um<strong> tipo especializado de sinapse <\/strong>que ocorre entre o sistema nervoso perif&eacute;rico e as fibras musculares. <strong>Quando o potencial &eacute; passado, ocorre despolariza&ccedil;&atilde;o da por&ccedil;&atilde;o terminal do neur&ocirc;nio pr&eacute;-sin&aacute;ptico<\/strong>. Ap&oacute;s isso, a <strong>sinapse qu&iacute;mica<\/strong> acontece, com a participa&ccedil;&atilde;o de <strong>neurotransmissores<\/strong>, <strong>despolarizando a por&ccedil;&atilde;o proximal da membrana muscular que &eacute; p&oacute;s-sin&aacute;ptica<\/strong>. Para que a <strong>contra&ccedil;&atilde;o do m&uacute;sculo esquel&eacute;tico<\/strong> aconte&ccedil;a, todos esses passos, que tem como objetivo passar o impulso el&eacute;trico, devem acontecer.<\/p><p>O principal neurotransmissor que atua nesse processo &eacute; a <strong>acetilcolina, mol&eacute;cula largamente sintetizada pelo bot&atilde;o terminal do neur&ocirc;nio pr&eacute;-sin&aacute;ptico e armazenada em ves&iacute;culas<\/strong>. Quando o impulso nervoso chega a essa por&ccedil;&atilde;o do neur&ocirc;nio, <strong>os canais de c&aacute;lcio voltagem-dependentes s&atilde;o ativados<\/strong>, despolarizando o bot&atilde;o terminal e <strong>liberando acetilcolina na fenda sin&aacute;ptica<\/strong>, o neurotransmissor ser&aacute;, ent&atilde;o,<strong> reconhecido pelos receptores espec&iacute;ficos situados na membrana p&oacute;s-sin&aacute;ptica<\/strong>.<\/p><p>Em pacientes com <em>miastenia gravis, <\/em>os<strong> receptores p&oacute;s-sin&aacute;pticos de acetilcolina s&atilde;o atacados por autoanticorpos e acabam perdendo sua funcionalidade de receber a informa&ccedil;&atilde;o do impulso el&eacute;trico<\/strong> por meio dos neurotransmissores.<\/p><p>Al&eacute;m dos anticorpos espec&iacute;ficos, <strong>linf&oacute;citos T <\/strong><strong><em>helper, <\/em><\/strong><strong>o sistema complemento e c&eacute;lulas B <\/strong>participam da resposta imune direcionada aos receptores nicot&iacute;nicos de acetilcolina da por&ccedil;&atilde;o p&oacute;s-sin&aacute;ptica da JNM. Com a atua&ccedil;&atilde;o dessas c&eacute;lulas, uma importante <strong>resposta inflamat&oacute;ria<\/strong> &eacute; gerada e pode, inclusive,<strong> destruir a por&ccedil;&atilde;o p&oacute;s-sin&aacute;ptica da JNM<\/strong>, causando<strong> transforma&ccedil;&otilde;es morfol&oacute;gicas e, consequentemente, funcionais da placa motora.<\/strong><\/p><h2 class=\"wp-block-heading\" id=\"h-sintomas\"><span class=\"ez-toc-section\" id=\"Sintomas\"><\/span>Sintomas<span class=\"ez-toc-section-end\"><\/span><\/h2><p>Os principais sintomas da <strong><em>miastenia gravis<\/em><\/strong><em> <\/em>s&atilde;o:<\/p><ul class=\"wp-block-list\"><li><strong>Fraqueza muscular, com caracter&iacute;stica flutuante<\/strong>. Importante pontuar que esse sintoma est&aacute; presente na <strong>musculatura esquel&eacute;tica<\/strong>; e<\/li><li><strong>Fatigabilidade motora<\/strong>, tamb&eacute;m da musculatura esquel&eacute;tica. Tal sintoma &eacute; manifestado por<strong> piora da for&ccedil;a muscular <\/strong>durante contra&ccedil;&otilde;es musculares persistentes.<\/li><\/ul><p>Outros sintomas s&atilde;o poss&iacute;veis, como a queixa de <strong>cansa&ccedil;o f&iacute;sico<\/strong>. Em muitos pacientes a <em>miastenia gravis <\/em>cursa com manifesta&ccedil;&otilde;es t&iacute;picas da <strong>fraqueza muscular bulbar, que tem como sinais a diplopia, ptose palpebral e oftalmoparesia.<\/strong><\/p><p>Importante notar que o relato isolado de fadiga &eacute; pouco sugestivo da doen&ccedil;a e os pacientes costumam apresentar <strong>importante flutua&ccedil;&atilde;o sintom&aacute;tica durante o dia<\/strong>, j&aacute; que os sinais v&atilde;o piorando progressivamente. Essa caracter&iacute;stica de periodicidade di&aacute;ria &eacute; relevante para diagn&oacute;sticos diferenciais como doen&ccedil;as do neur&ocirc;nio motor e miopatias.<\/p><p><strong>A<\/strong> <strong>voz pode estar alterada<\/strong> e um teste comum &eacute; pedir para o paciente contar at&eacute; 60 em voz alta, nesse caso, pode ser poss&iacute;vel notar a diminui&ccedil;&atilde;o do volume da voz do paciente conforme os n&uacute;meros v&atilde;o aumentando. <strong>A musculatura da face tamb&eacute;m pode estar com funcionalidade prejudicada<\/strong> e o doente frequentemente n&atilde;o apresenta express&otilde;es. Em um quadro mais avan&ccedil;ado de fraqueza muscular, pode ser poss&iacute;vel notar a <strong><em>dropped head syndrome.&nbsp;<\/em><\/strong><\/p><p>Alguns pacientes podem apresentar a chamada <strong>crise miast&ecirc;nica que pode cursar com sintomas como disartria, disfagia, <a href=\"https:\/\/med.estrategia.com\/portal\/aluno-de-medicina\/dicas-de-estudo\/dispneia\/\" target=\"_blank\">dispneia<\/a>, <a href=\"https:\/\/med.estrategia.com\/portal\/aluno-de-medicina\/dicas-de-estudo\/atelectasia\/\" target=\"_blank\">atelectasia<\/a><\/strong> podendo, inclusive, evoluir para <strong>insufici&ecirc;ncia respirat&oacute;ria.<\/strong>&nbsp;<\/p><p>Menos frequentemente, a <em>miastenia gravis <\/em>pode cursar com <strong>comprometimento do sistema nervoso auton&ocirc;mico<\/strong>, tendo como principais sinais <strong>xeroftalmia, vis&atilde;o turva, disfun&ccedil;&atilde;o er&eacute;til, xerostomia e hipotens&atilde;o postural.&nbsp;<\/strong><\/p><h2 class=\"wp-block-heading\" id=\"h-diagnostico\"><span class=\"ez-toc-section\" id=\"Diagnostico\"><\/span>Diagn&oacute;stico<span class=\"ez-toc-section-end\"><\/span><\/h2><p>Boa parte do diagn&oacute;stico da <em>miastenia gravis <\/em>consiste na <strong>hist&oacute;ria do paciente e nas manifesta&ccedil;&otilde;es sintomatol&oacute;gicas observadas<\/strong>. Al&eacute;m disso, a confirma&ccedil;&atilde;o pode ser feita atrav&eacute;s de <strong>testes &agrave; beira leito e de pesquisa laboratorial ou pesquisa eletrofisiol&oacute;gica<\/strong>.&nbsp;<\/p><p>Dentre os <strong>teste &agrave; beira leito<\/strong> os mais utilizados s&atilde;o:<\/p><ul class=\"wp-block-list\"><li><strong>Teste do gelo<\/strong>: &eacute; muito simples e consiste na aplica&ccedil;&atilde;o de um cubo de gelo por um per&iacute;odo de 2 minutos na p&aacute;lpebra do paciente. <strong>O teste &eacute; positivo quando a ptose melhora por at&eacute; 15 minutos ap&oacute;s o teste<\/strong>; e<\/li><li><strong>Teste farmacol&oacute;gico<\/strong>, feito com <strong>drogas que modulam a transmiss&atilde;o neuromuscular dos impulsos nervosos<\/strong>, principalmente os inibidores da colinesterase muscular como neostigmina, piridostigmina e <strong>edrof&ocirc;nio<\/strong>. O teste &eacute; considerado sugestivo de <em>miastenia gravis <\/em>quando se observa aumento da for&ccedil;a muscular ap&oacute;s a administra&ccedil;&atilde;o desses f&aacute;rmacos.<\/li><\/ul><p>O <strong>estudo eletrofisiol&oacute;gico<\/strong> &eacute; indicado para pacientes com suspeita de mau funcionamento da JNM. Atrav&eacute;s da <strong>estimula&ccedil;&atilde;o repetitiva, normalmente com intensidade de 2Hz\/s, &eacute; poss&iacute;vel avaliar dist&uacute;rbios motores espec&iacute;ficos nessa por&ccedil;&atilde;o do sistema nervoso<\/strong>. Vale ressaltar que essa t&eacute;cnica apresenta diagn&oacute;sticos diferenciais importantes, como a s&iacute;ndrome de Eaton Lambert e o botulismo.<\/p><p>Alguns<strong> testes laboratoriais<\/strong> podem ajudar no diagn&oacute;stico da <em>miastenia gravis, <\/em>o principal deles &eacute; a <strong>avalia&ccedil;&atilde;o da presen&ccedil;a de anticorpos antirreceptor de acetilcolina<\/strong>. Esse teste &eacute; caro e deve ser realizado antes do in&iacute;cio do tratamento com imunomoduladores. Vale ressaltar que existem <strong>tr&ecirc;s principais tipos de anticorpos<\/strong> contra o receptor nicot&iacute;nico de acetilcolina p&oacute;s-sin&aacute;ptico que podem estar envolvidos na doen&ccedil;a, os <strong>bloqueadores, os moduladores e os ligantes<\/strong>. Outro anticorpo que pode estar relacionado &eacute; o <strong>anti-MuSK<\/strong>, cuja detec&ccedil;&atilde;o sugere o diagn&oacute;stico.<\/p><p><strong>A bi&oacute;psia<\/strong>, antes realizada para pacientes sintom&aacute;ticos e com exame sorol&oacute;gico negativo, <strong>possui baixa relev&acirc;ncia atualmente para o diagn&oacute;stico<\/strong> da <em>miastenia gravis.<\/em><\/p><p>Exames de imagem como<strong> <a href=\"https:\/\/med.estrategia.com\/portal\/aluno-de-medicina\/dicas-de-estudo\/ressonancia-magnetica\/\" target=\"_blank\">resson&acirc;ncia magn&eacute;tica<\/a> ou <a href=\"https:\/\/med.estrategia.com\/portal\/aluno-de-medicina\/dicas-de-estudo\/tomografia-computadorizada\/\" target=\"_blank\">tomografia computadorizada<\/a><\/strong> podem ajudar na visualiza&ccedil;&atilde;o do <strong>timoma.<\/strong>&nbsp;<\/p><h3 class=\"wp-block-heading\" id=\"h-classificacao-da-miastenia-gravis\">Classifica&ccedil;&atilde;o da <em>miastenia gravis<\/em><\/h3><p>Existem diversas formas de classificar a <em>miastenia gravis. <\/em><strong>Quanto a sintomatologia<\/strong> pode ser dividida em manifesta&ccedil;&atilde;o<strong> generalizada, presente em quase 90% dos doentes, ou ocular<\/strong>. Em rela&ccedil;&atilde;o ao<strong> perfil sorol&oacute;gico, ela pode ser dividida em positiva ou negativa<\/strong>.<\/p><p>A<strong> For&ccedil;a Tarefa da Academia Norte-americana de <\/strong><strong><em>Miastenia gravis<\/em><\/strong><em> <\/em>classifica a doen&ccedil;a quanto a sua <strong>gravidade<\/strong>. Nesse sentido, a doen&ccedil;a pode variar de <strong>classe l<\/strong>, que apresenta caracter&iacute;sticas como <strong>fraqueza da musculatura ocular<\/strong>, podendo estar presente fraqueza para fechamento ocular, <strong>at&eacute; a classe V<\/strong> que &eacute; definida pela<strong> necessidade de intuba&ccedil;&atilde;o<\/strong> para a correta oxigena&ccedil;&atilde;o do paciente e tamb&eacute;m a necessidade de <strong>tubo para a administra&ccedil;&atilde;o de alimentos.<\/strong><\/p><h2 class=\"wp-block-heading\" id=\"h-tratamentos\"><span class=\"ez-toc-section\" id=\"Tratamentos\"><\/span>Tratamentos<span class=\"ez-toc-section-end\"><\/span><\/h2><p>O tratamento &eacute; variado e podem ser utilizadas diferentes abordagens a depender da necessidade do paciente. As principais formas terap&ecirc;uticas dispon&iacute;veis s&atilde;o:<\/p><ul class=\"wp-block-list\"><li><strong>Terapia sintom&aacute;tica<\/strong>, com a utiliza&ccedil;&atilde;o de <strong>anticolinester&aacute;sicos<\/strong> que ajudam na condu&ccedil;&atilde;o nervosa na JNM. A principal droga desta classe &eacute; o <strong>brometo de piridostigmina, 60 mg de 3 a 6 vezes ao dia, com nome comercial de Mestinon<\/strong>. A dose deve ser adequada ao paciente e a administra&ccedil;&atilde;o em excesso pode apresentar <strong>efeitos colaterais como diarreia, fascicula&ccedil;&otilde;es, c&atilde;ibras e bradicardia<\/strong>;<\/li><li><strong>Imunossupressores<\/strong> que atuam na principal causa da <em>miastenia gravis, <\/em>a resposta imunol&oacute;gica inadequada. <strong>A imunomodula&ccedil;&atilde;o &eacute; pouco espec&iacute;fica e pode ser feita com antimetab&oacute;litos, plasmaf&eacute;rese, corticoides e timectomia<\/strong>. Essa abordagem apresenta bons resultados e o paciente pode at&eacute; ter uma vida produtiva. A <strong>prednisona na posologia de 1 a 2 mg\/Kg\/dia<\/strong> &eacute; a principal escolha e seu uso constante ou em larga escala pode<strong> aumentar a suscetibilidade do organismo a neoplasias e infec&ccedil;&otilde;es<\/strong>;<\/li><li><strong>A plasmaf&eacute;rese<\/strong>, que proporciona <strong>remo&ccedil;&atilde;o dos anticorpos<\/strong> causadores da doen&ccedil;a e diminui o ataque a JNM, pode ser indicada, principalmente, em quadros agudos de crise miast&ecirc;nica. Com efici&ecirc;ncia similar, a <strong>administra&ccedil;&atilde;o de imunoglobulina intravenosa<\/strong>, na dose de <strong>400 mg\/Kg\/dia<\/strong> pode ser utilizada; e<\/li><li><strong>Timectomia<\/strong>, que &eacute; um tratamento padr&atilde;o com efeitos a longo prazo.<\/li><\/ul><p>Outras drogas podem ser utilizadas e apresentam <strong>boa resposta e bom resultado a longo prazo<\/strong>, como:<\/p><ul class=\"wp-block-list\"><li><strong>Azatioprina<\/strong>, uma <strong>inibidora da s&iacute;ntese de purinas<\/strong>, ou seja, <strong>inibe a prolifera&ccedil;&atilde;o de linf&oacute;citos<\/strong>. A posologia mais indicada &eacute; <strong>3 mg\/Kg\/dia<\/strong>. Pode ser utilizada em associa&ccedil;&atilde;o com corticoides e\/ou para diminuir seu uso;<\/li><li><strong>Ciclofosfamida<\/strong>, um agente anquilante que age sobre c&eacute;lulas T e B. A posologia mais indicada &eacute; de <strong>1 a 3 mg\/Kg\/dia<\/strong>. N&atilde;o &eacute; a droga de primeira escolha, sendo mais reservada para pacientes que n&atilde;o responderam bem &agrave; administra&ccedil;&atilde;o de outros f&aacute;rmacos;<\/li><li><strong>Ciclosporina<\/strong>, n&atilde;o &eacute; a droga de primeira escolha, por conta de sua toxicidade e grande quantidade de efeitos colaterais, tamb&eacute;m pode ser utilizada como poupadora de corticoides. Ela inibe os linf&oacute;citos T e &eacute; utilizada na dose de <strong>5 a 7 mg\/Kg\/dia<\/strong>;<\/li><li><strong>Metotrexatro<\/strong>; e<\/li><li><strong>Micofenolato de mofetila<\/strong>, com relativa especificidade na inibi&ccedil;&atilde;o da prolifera&ccedil;&atilde;o de linf&oacute;citos. A dose mais eficaz &eacute; de <strong>2 g\/dia<\/strong>.<\/li><\/ul><p>Para casos de <strong>insufici&ecirc;ncia respirat&oacute;ria desencadeada por crises miast&ecirc;nicas<\/strong>, a interven&ccedil;&atilde;o deve ser imediata por conta da gravidade do quadro. Ela &eacute; resultado da perda funcional da JNM nos m&uacute;sculos relacionados &agrave; respira&ccedil;&atilde;o. Nessa situa&ccedil;&atilde;o os <strong>crit&eacute;rios para intuba&ccedil;&atilde;o orotraqueal s&atilde;o<\/strong>:<\/p><ul class=\"wp-block-list\"><li><strong>Capacidade vital menor ou igual a&nbsp; mL\/Kg;<\/strong><\/li><li><strong>Press&atilde;o expirat&oacute;ria m&aacute;xima menor do que 40 cmH2O; <\/strong>e<\/li><li><strong>Press&atilde;o inspirat&oacute;ria m&aacute;xima menos do que 20 cmH2O<\/strong>.<\/li><\/ul><p>Aproveitou o conte&uacute;do? O blog do <strong>Estrat&eacute;gia MED<\/strong> tem muito mais esperando por voc&ecirc;! 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