{"id":85338,"date":"2025-04-16T18:45:03","date_gmt":"2025-04-16T21:45:03","guid":{"rendered":"https:\/\/med.estrategia.com\/portal\/?p=85338"},"modified":"2025-06-13T20:31:30","modified_gmt":"2025-06-13T23:31:30","slug":"resumo-sobre-sindrome-de-silver-russel-definicao-caracteristicas-e-mais","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/med.estrategia.com\/portal\/conteudos-gratis\/doencas\/resumo-sobre-sindrome-de-silver-russel-definicao-caracteristicas-e-mais\/","title":{"rendered":"Resumo sobre S\u00edndrome de Silver-Russel: defini\u00e7\u00e3o, caracter\u00edsticas e mais!"},"content":{"rendered":"<p>E a&iacute;, doc! Bora conhecer mais um tema importante? O destaque de hoje &eacute; a <strong>S&iacute;ndrome de Silver-Russell<\/strong>, uma condi&ccedil;&atilde;o gen&eacute;tica rara que afeta o crescimento e pode se manifestar com baixa estatura, assimetria corporal e dificuldades alimentares desde os primeiros anos de vida.<p>O <strong>Estrat&eacute;gia MED<\/strong> est&aacute; aqui para te ajudar a dominar esse e outros conte&uacute;dos essenciais, contribuindo para uma atua&ccedil;&atilde;o cl&iacute;nica cada vez mais precisa e humanizada.<\/p><p>Vamos pra cima!<\/p><div id=\"ez-toc-container\" class=\"ez-toc-v2_0_79_2 counter-hierarchy ez-toc-counter ez-toc-transparent ez-toc-container-direction\">\n<div class=\"ez-toc-title-container\"><p class=\"ez-toc-title\" style=\"cursor:inherit\">Navegue pelo conte\u00fado<\/p>\n<\/div><nav><ul class='ez-toc-list ez-toc-list-level-1 ' ><li class='ez-toc-page-1 ez-toc-heading-level-2'><a class=\"ez-toc-link ez-toc-heading-1\" href=\"https:\/\/med.estrategia.com\/portal\/conteudos-gratis\/doencas\/resumo-sobre-sindrome-de-silver-russel-definicao-caracteristicas-e-mais\/#Definicao-de-Sindrome-de-Silver-Russel\" >Defini&ccedil;&atilde;o de S&iacute;ndrome de Silver-Russel<\/a><\/li><li class='ez-toc-page-1 ez-toc-heading-level-2'><a class=\"ez-toc-link ez-toc-heading-2\" href=\"https:\/\/med.estrategia.com\/portal\/conteudos-gratis\/doencas\/resumo-sobre-sindrome-de-silver-russel-definicao-caracteristicas-e-mais\/#Epidemiologia-da-Sindrome-de-Silver-Russel\" >Epidemiologia da S&iacute;ndrome de Silver-Russel<\/a><\/li><li class='ez-toc-page-1 ez-toc-heading-level-2'><a class=\"ez-toc-link ez-toc-heading-3\" href=\"https:\/\/med.estrategia.com\/portal\/conteudos-gratis\/doencas\/resumo-sobre-sindrome-de-silver-russel-definicao-caracteristicas-e-mais\/#Caracteristicas-clinicas-da-Sindrome-de-Silver-Russel\" >Caracter&iacute;sticas cl&iacute;nicas da S&iacute;ndrome de Silver-Russel<\/a><\/li><li class='ez-toc-page-1 ez-toc-heading-level-2'><a class=\"ez-toc-link ez-toc-heading-4\" href=\"https:\/\/med.estrategia.com\/portal\/conteudos-gratis\/doencas\/resumo-sobre-sindrome-de-silver-russel-definicao-caracteristicas-e-mais\/#Diagnostico-da-Sindrome-de-Silver-Russel\" >Diagn&oacute;stico da S&iacute;ndrome de Silver-Russel<\/a><\/li><li class='ez-toc-page-1 ez-toc-heading-level-2'><a class=\"ez-toc-link ez-toc-heading-5\" href=\"https:\/\/med.estrategia.com\/portal\/conteudos-gratis\/doencas\/resumo-sobre-sindrome-de-silver-russel-definicao-caracteristicas-e-mais\/#Manejo-da-Sindrome-de-Silver-Russel\" >Manejo da S&iacute;ndrome de Silver-Russel<\/a><\/li><li class='ez-toc-page-1 ez-toc-heading-level-2'><a class=\"ez-toc-link ez-toc-heading-6\" href=\"https:\/\/med.estrategia.com\/portal\/conteudos-gratis\/doencas\/resumo-sobre-sindrome-de-silver-russel-definicao-caracteristicas-e-mais\/#Estudo-consistente-e-o-diferencial-dos-aprovados\" >Estudo consistente &eacute; o diferencial dos aprovados<\/a><\/li><li class='ez-toc-page-1 ez-toc-heading-level-2'><a class=\"ez-toc-link ez-toc-heading-7\" href=\"https:\/\/med.estrategia.com\/portal\/conteudos-gratis\/doencas\/resumo-sobre-sindrome-de-silver-russel-definicao-caracteristicas-e-mais\/#Veja-tambem\" >Veja tamb&eacute;m!<\/a><\/li><li class='ez-toc-page-1 ez-toc-heading-level-2'><a class=\"ez-toc-link ez-toc-heading-8\" href=\"https:\/\/med.estrategia.com\/portal\/conteudos-gratis\/doencas\/resumo-sobre-sindrome-de-silver-russel-definicao-caracteristicas-e-mais\/#Referencias\" >Refer&ecirc;ncias<\/a><\/li><\/ul><\/nav><\/div>\n<h2 class=\"wp-block-heading\" id=\"h-definicao-de-sindrome-de-silver-russel\"><span class=\"ez-toc-section\" id=\"Definicao-de-Sindrome-de-Silver-Russel\"><\/span>Defini&ccedil;&atilde;o de S&iacute;ndrome de Silver-Russel<span class=\"ez-toc-section-end\"><\/span><\/h2><p>A s&iacute;ndrome de Silver-Russell (SRS) &eacute; uma condi&ccedil;&atilde;o cl&iacute;nica heterog&ecirc;nea caracterizada por restri&ccedil;&atilde;o de crescimento intrauterino severa, crescimento p&oacute;s-natal deficiente, caracter&iacute;sticas craniofaciais t&iacute;picas, como face em formato triangular e testa ampla, assimetria corporal e diversas malforma&ccedil;&otilde;es menores. Ao longo da inf&acirc;ncia e adolesc&ecirc;ncia, a express&atilde;o fenot&iacute;pica tende a mudar, tornando-se mais sutil, especialmente no que diz respeito &agrave;s caracter&iacute;sticas faciais e &agrave; assimetria.<\/p><p>Do ponto de vista molecular, a causa mais comum da SRS &eacute; a <strong>hipometila&ccedil;&atilde;o da regi&atilde;o distal do cromossomo 11p15 (ICR1)<\/strong>, respons&aacute;vel pela regula&ccedil;&atilde;o de genes importantes no crescimento. Essa mesma regi&atilde;o, quando sofre hipermetila&ccedil;&atilde;o, est&aacute; associada &agrave; s&iacute;ndrome de Beckwith-Wiedemann, que se manifesta com fen&oacute;tipo oposto, caracterizado por crescimento excessivo.<\/p><p>A SRS apresenta heterogeneidade gen&eacute;tica, com diferentes subtipos identificados com base na altera&ccedil;&atilde;o gen&eacute;tica envolvida:<\/p><ul class=\"wp-block-list\">\n<li>SRS1: hipometila&ccedil;&atilde;o no locus ICR1 do cromossomo 11p15.<\/li>\n\n\n\n<li>SRS2: disomia uniparental materna do cromossomo 7.<\/li>\n\n\n\n<li>SRS3: muta&ccedil;&otilde;es no gene IGF2, localizado em 11p15.<\/li>\n\n\n\n<li>SRS4: muta&ccedil;&otilde;es no gene PLAG1, no cromossomo 8q12.<\/li>\n\n\n\n<li>SRS5: muta&ccedil;&otilde;es no gene HMGA2, localizado em 12q14.<br><\/li>\n<\/ul><p>Essas diferentes causas gen&eacute;ticas refor&ccedil;am a complexidade da s&iacute;ndrome e a necessidade de abordagem individualizada para o diagn&oacute;stico e manejo dos pacientes.<\/p><p>\n\n\n\n<div class=\"estrategia-catalog\"><h3>Curso Extensivo de Resid&ecirc;ncia M&eacute;dica<\/h3><div class=\"carrossel-product\"><div><h4>Curso Extensivo Resid\u00eancia M\u00e9dica - 12 meses<\/h4><div class=\"cat-description\">Estude com nosso curso mais completo e tenha acesso a um material multim\u00eddia, elaborado por professores especialistas, de acordo com o conte\u00fado cobrado nas provas. 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Essa varia&ccedil;&atilde;o se deve &agrave; heterogeneidade cl&iacute;nica da s&iacute;ndrome, que pode dificultar o diagn&oacute;stico, especialmente nos casos com manifesta&ccedil;&otilde;es leves. A distribui&ccedil;&atilde;o por sexo &eacute; equilibrada, e a maioria dos dados dispon&iacute;veis prov&eacute;m de pa&iacute;ses com maior acesso a exames gen&eacute;ticos, o que pode limitar a representatividade global.<\/p><p>Apesar dos avan&ccedil;os nos testes moleculares, cerca de 30% dos casos ainda n&atilde;o apresentam etiologia gen&eacute;tica definida, o que destaca a relev&acirc;ncia do diagn&oacute;stico cl&iacute;nico baseado em crit&eacute;rios fenot&iacute;picos.&nbsp;<\/p><p>Entre os mecanismos moleculares j&aacute; identificados, a perda de metila&ccedil;&atilde;o na regi&atilde;o 11p15 (11p15 LOM) ocorre em aproximadamente 30% a 60% dos casos, enquanto a disomia uniparental materna do cromossomo 7 (matUPD7) est&aacute; presente em 5% a 10% dos pacientes.&nbsp;<\/p><h2 class=\"wp-block-heading\" id=\"h-caracteristicas-clinicas-da-sindrome-de-silver-russel\"><span class=\"ez-toc-section\" id=\"Caracteristicas-clinicas-da-Sindrome-de-Silver-Russel\"><\/span>Caracter&iacute;sticas cl&iacute;nicas da S&iacute;ndrome de Silver-Russel<span class=\"ez-toc-section-end\"><\/span><\/h2><p>A S&iacute;ndrome de Silver-Russell (SSR) caracteriza-se por um conjunto de manifesta&ccedil;&otilde;es cl&iacute;nicas que se iniciam precocemente, com retardo de crescimento intrauterino e p&oacute;s-natal como sinais centrais.&nbsp;<\/p><p>As crian&ccedil;as afetadas frequentemente apresentam <strong>face triangular<\/strong>, <strong>testa proeminente<\/strong>, <strong>queixo pequeno e pontiagudo<\/strong>, <strong>al&eacute;m de boca fina e estreita<\/strong>. Essas caracter&iacute;sticas faciais s&atilde;o marcantes nos primeiros anos de vida, mas tendem a se atenuar com o tempo.<\/p><p>Outras altera&ccedil;&otilde;es comuns incluem <strong>assimetria corporal<\/strong>, <strong>clinodactilia do quinto dedo<\/strong>, <strong>camptodactilia<\/strong>, anomalias genitais em meninos e baixa estatura, mesmo com uso de horm&ocirc;nio do crescimento. Dificuldades alimentares s&atilde;o frequentes, com relatos de <strong>suc&ccedil;&atilde;o ineficaz<\/strong>, <strong>recusa alimentar<\/strong>, <strong>alimenta&ccedil;&atilde;o lenta<\/strong> e <strong>baixa ingest&atilde;o cal&oacute;rica<\/strong>. Al&eacute;m disso, complica&ccedil;&otilde;es gastrointestinais, como refluxo gastroesof&aacute;gico e esofagite, s&atilde;o observadas em grande parte dos pacientes.<\/p><p>O desenvolvimento neuropsicomotor pode apresentar atrasos, especialmente na coordena&ccedil;&atilde;o motora global e na fala, sendo a <strong>apraxia de fala<\/strong> uma manifesta&ccedil;&atilde;o poss&iacute;vel. Apesar disso, a intelig&ecirc;ncia costuma estar dentro da normalidade, embora dificuldades leves de aprendizagem e sinais de transtorno do espectro autista possam ocorrer em alguns casos.<\/p><p>Com o avan&ccedil;o da idade, muitas das caracter&iacute;sticas fenot&iacute;picas t&iacute;picas da inf&acirc;ncia se tornam menos evidentes, o que pode dificultar o diagn&oacute;stico cl&iacute;nico na vida adulta. Ainda assim, sinais como macrocefalia relativa, testa larga e altera&ccedil;&otilde;es nas orelhas podem persistir.&nbsp;<\/p><p>Em adultos, h&aacute; maior preval&ecirc;ncia de altera&ccedil;&otilde;es metab&oacute;licas, como intoler&acirc;ncia &agrave; glicose, hipertens&atilde;o e dislipidemias, refor&ccedil;ando a necessidade de seguimento cl&iacute;nico cont&iacute;nuo e abordagem multidisciplinar.<\/p><figure class=\"wp-block-image size-full\"><img decoding=\"async\" width=\"518\" height=\"465\" src=\"https:\/\/med.estrategia.com\/portal\/wp-content\/uploads\/2025\/04\/Sindrome-de-Silver-Russel.png\" alt=\"S&iacute;ndrome de Silver-Russel\" class=\"wp-image-85339\"><figcaption class=\"wp-element-caption\">Fonte: Estrat&eacute;gia MED<\/figcaption><\/figure><h2 class=\"wp-block-heading\" id=\"h-diagnostico-da-sindrome-de-silver-russel\"><span class=\"ez-toc-section\" id=\"Diagnostico-da-Sindrome-de-Silver-Russel\"><\/span>Diagn&oacute;stico da S&iacute;ndrome de Silver-Russel<span class=\"ez-toc-section-end\"><\/span><\/h2><p>O diagn&oacute;stico da S&iacute;ndrome de Silver-Russell (SRS) combina avalia&ccedil;&atilde;o cl&iacute;nica e investiga&ccedil;&atilde;o gen&eacute;tica, devido &agrave; sua natureza heterog&ecirc;nea. Aproximadamente 60% dos casos s&atilde;o confirmados por testes moleculares.&nbsp;<\/p><p>A principal altera&ccedil;&atilde;o encontrada &eacute; a hipometila&ccedil;&atilde;o da regi&atilde;o 11p15.5 (ICR1), presente em 35% a 67% dos indiv&iacute;duos, seguida pela disomia uniparental materna do cromossomo 7 (upd(7)mat), observada em 7% a 10%. H&aacute; ainda casos menos frequentes com duplica&ccedil;&otilde;es, dele&ccedil;&otilde;es ou transloca&ccedil;&otilde;es nas regi&otilde;es 11p15.5 ou no cromossomo 7, al&eacute;m de variantes em genes como <em>CDKN1C, IGF2, PLAG1 e HMGA2<\/em>.<\/p><p>Cerca de 30% a 40% dos pacientes que atendem aos crit&eacute;rios cl&iacute;nicos do sistema NH-CSS n&atilde;o apresentam altera&ccedil;&otilde;es gen&eacute;ticas detect&aacute;veis. Os crit&eacute;rios cl&iacute;nicos cl&aacute;ssicos incluem: baixo peso ao nascer, crescimento p&oacute;s-natal insuficiente, preserva&ccedil;&atilde;o do per&iacute;metro cef&aacute;lico, fen&oacute;tipo facial t&iacute;pico e assimetria corporal. Dificuldades alimentares tamb&eacute;m s&atilde;o comuns e ajudam na identifica&ccedil;&atilde;o de casos lim&iacute;trofes.<\/p><p>Do ponto de vista radiogr&aacute;fico, n&atilde;o h&aacute; achados exclusivos da s&iacute;ndrome, mas algumas altera&ccedil;&otilde;es, como clinodactilia, hipoplasia de falanges e atraso na matura&ccedil;&atilde;o &oacute;ssea, s&atilde;o sugestivas entre 2 e 10 anos.&nbsp;<\/p><p>T&eacute;cnicas como MLPA espec&iacute;fica para metila&ccedil;&atilde;o e pirosequenciamento s&atilde;o utilizadas para investigar altera&ccedil;&otilde;es epigen&eacute;ticas. Diante da variabilidade fenot&iacute;pica e gen&eacute;tica, o diagn&oacute;stico deve considerar tanto os sinais cl&iacute;nicos quanto a an&aacute;lise molecular detalhada.<\/p><h2 class=\"wp-block-heading\" id=\"h-manejo-da-sindrome-de-silver-russel\"><span class=\"ez-toc-section\" id=\"Manejo-da-Sindrome-de-Silver-Russel\"><\/span>Manejo da S&iacute;ndrome de Silver-Russel<span class=\"ez-toc-section-end\"><\/span><\/h2><p>O encaminhamento precoce ao endocrinologista &eacute; fundamental, e o uso do horm&ocirc;nio do crescimento pode ser indicado. A hipoglicemia, comum na s&iacute;ndrome, deve ser prevenida ou tratada de forma agressiva.<\/p><p>As dificuldades alimentares s&atilde;o tratadas com estrat&eacute;gias como suplementa&ccedil;&atilde;o nutricional e cal&oacute;rica, medicamentos para refluxo gastroesof&aacute;gico, terapias para dificuldades orais e avers&atilde;o alimentar, uso de estimulantes de apetite como a cipro-heptadina e, quando necess&aacute;rio, alimenta&ccedil;&atilde;o por sonda enteral.<\/p><p>Desigualdades no comprimento dos membros inferiores maiores que 2 cm requerem interven&ccedil;&atilde;o, sendo a distra&ccedil;&atilde;o osteog&ecirc;nica a abordagem preferencial em crian&ccedil;as mais velhas. Altera&ccedil;&otilde;es craniofaciais, como micrognatia severa ou fissura palatina, devem ser tratadas por equipes especializadas.&nbsp;<\/p><p>Casos de criptorquidia ou hiposp&aacute;dia em meninos exigem avalia&ccedil;&atilde;o urol&oacute;gica, assim como altera&ccedil;&otilde;es genitourin&aacute;rias em meninas ou genitais amb&iacute;guos devem ser encaminhados a centros especializados em dist&uacute;rbios do desenvolvimento sexual (DDS).<\/p><p>Atrasos no desenvolvimento s&atilde;o tratados com terapias f&iacute;sica, ocupacional, fonoaudiol&oacute;gica e apoio educacional individualizado. O suporte psicol&oacute;gico pode ser necess&aacute;rio para quest&otilde;es psicossociais e de imagem corporal.<\/p><p>A vigil&acirc;ncia cont&iacute;nua inclui monitoramento da velocidade de crescimento, glicemia e ceton&uacute;ria, especialmente em lactentes e crian&ccedil;as com risco de hipoglicemia. A avalia&ccedil;&atilde;o nutricional e da ingest&atilde;o oral deve ser feita em cada consulta, com ajuste na nutri&ccedil;&atilde;o enteral, se indicado. &Eacute; essencial monitorar o crescimento assim&eacute;trico dos membros, sinais de puberdade precoce, escoliose, altera&ccedil;&otilde;es dent&aacute;rias, geniturin&aacute;rias e do desenvolvimento da fala.<\/p><p>Deve-se evitar o jejum prolongado em crian&ccedil;as pequenas, assim como cirurgias eletivas quando poss&iacute;vel, devido ao risco aumentado de hipoglicemia, hipotermia, dificuldades na cicatriza&ccedil;&atilde;o e na intuba&ccedil;&atilde;o.<\/p><h2 class=\"wp-block-heading\" id=\"h-estudo-consistente-e-o-diferencial-dos-aprovados\"><span class=\"ez-toc-section\" id=\"Estudo-consistente-e-o-diferencial-dos-aprovados\"><\/span><strong>Estudo consistente &eacute; o diferencial dos aprovados<\/strong><span class=\"ez-toc-section-end\"><\/span><\/h2><p>A prova de resid&ecirc;ncia exige mais do que saber, exige preparo. Com o curso extensivo do Estrat&eacute;gia MED, voc&ecirc; se antecipa, organiza sua rotina e estuda com foco nos temas mais cobrados. A melhor escolha para quem busca resultados concretos.<\/p><p><strong><a id=\"cta\" class=\"cta-imagem\" href=\"https:\/\/med.estrategia.com\/cursos\/extensivo-de-residncia-mdica\/\" target=\"blank\">\n                <img decoding=\"async\" width=\"100%\" src=\"https:\/\/med.estrategia.com\/portal\/wp-content\/uploads\/2025\/08\/extensivo_rm.jpg\" alt=\"Extensivo RM\" title=\"extensivo_rm\">\n        <\/a><\/strong><\/p><h2 class=\"wp-block-heading\" id=\"h-veja-tambem\"><span class=\"ez-toc-section\" id=\"Veja-tambem\"><\/span>Veja tamb&eacute;m!<span class=\"ez-toc-section-end\"><\/span><\/h2><ul class=\"wp-block-list\">\n<li><a href=\"https:\/\/med.estrategia.com\/portal\/conteudos-gratis\/doencas\/resumo-de-cardiopatias-congenitas-diagnostico-tratamento-e-mais\/\">Resumo de cardiopatias cong&ecirc;nitas: diagn&oacute;stico, tratamento e mais!<\/a>&nbsp;<\/li>\n\n\n\n<li><a href=\"https:\/\/med.estrategia.com\/portal\/conteudos-gratis\/doencas\/resumo-de-sindrome-de-edwards-genetica-manejo-e-mais\/\">Resumo de s&iacute;ndrome de Edwards: gen&eacute;tica, manejo e mais!<\/a>&nbsp;<\/li>\n\n\n\n<li><a href=\"https:\/\/med.estrategia.com\/portal\/conteudos-gratis\/doencas\/resumo-de-exantema-subito-diagnostico-tratamento-e-mais\/\">Resumo de exantema s&uacute;bito: diagn&oacute;stico, tratamento e mais!<\/a><\/li>\n\n\n\n<li><a href=\"https:\/\/med.estrategia.com\/portal\/conteudos-gratis\/casos-clinicos\/caso-clinico-de-tetralogia-de-fallot-fisiopatologia-quadro-clinico-e-mais\/\">Caso Cl&iacute;nico de Tetralogia de Fallot: defini&ccedil;&atilde;o, caracter&iacute;sticas e mais!<\/a><\/li>\n\n\n\n<li><a href=\"https:\/\/med.estrategia.com\/portal\/outros\/resumo-sobre-gametas-o-que-sao-quais-os-tipos-e-mais\/\">Resumo sobre Gametas: o que s&atilde;o, quais os tipos e mais!<\/a><\/li>\n\n\n\n<li><a href=\"https:\/\/med.estrategia.com\/portal\/conteudos-gratis\/ciclo-basico\/resumo-sobre-genotipo-o-que-e-diferenca-entre-fenotipo-e-mais\/\">Resumo sobre gen&oacute;tipo: o que &eacute;, diferen&ccedil;a entre fen&oacute;tipo e mais!<\/a><\/li>\n\n\n\n<li><a href=\"https:\/\/med.estrategia.com\/portal\/conteudos-gratis\/doencas\/resumo-sobre-osteogenesis-imperfecta-definicao-manifestacoes-clinicas-e-mais\/\">Resumo sobre Osteogenesis Imperfecta: defini&ccedil;&atilde;o, manifesta&ccedil;&otilde;es cl&iacute;nicas e mais!<\/a><\/li>\n<\/ul><h2 class=\"wp-block-heading\" id=\"h-referencias\"><span class=\"ez-toc-section\" id=\"Referencias\"><\/span>Refer&ecirc;ncias<span class=\"ez-toc-section-end\"><\/span><\/h2><p>SAAL, Howard M.; HARBISON, Madeleine D.; NETCHINE, Irene. <strong>Silver-Russell Syndrome (Synonym: Russell-Silver Syndrome)<\/strong>. 2002. &Uacute;ltima atualiza&ccedil;&atilde;o em 9 jan. 2025. Dispon&iacute;vel em:<a href=\"https:\/\/www.ncbi.nlm.nih.gov\/books\/NBK1324\/\" target=\"_blank\" rel=\"noopener noreferrer\"> https:\/\/www.ncbi.nlm.nih.gov\/books\/NBK1324\/<\/a>. Acesso em: 16 abr. 2025.<\/p><p>Erick J Richmond Padilla, MDAlan D Rogol, MD, PhD. <strong>Causes of short stature<\/strong>. UpToDate, 2024. Dispon&iacute;vel em: <a href=\"https:\/\/www.uptodate.com\/contents\/causes-of-short-stature?search=s%C3%ADndrome%20de%20silver%20russel%20&amp;source=search_result&amp;selectedTitle=1%7E11&amp;usage_type=default&amp;display_rank=1#H20\" target=\"_blank\" rel=\"noopener noreferrer\">UpToDate<\/a><\/p><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"E a&iacute;, doc! Bora conhecer mais um tema importante? 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