O que o examinador quer saber: sobre a conduta diante de pré-eclâmpsia com sinais de deterioração clinica e laboratorial.

Diante de um quadro sugestivo de pré-eclâmpsia com sinais ou sintomas de deterioração clínica, por aumento dos níveis pressóricos (a partir de 160x110 mmHg) ou suspeita de lesão em órgãos-alvo, a gestante deve ser encaminhada imediatamente para internação.

As primeiras medidas diante de uma suspeita de pré-eclâmpsia grave são:

avaliação dos níveis pressóricos;
avaliação da vitalidade fetal (cardiotocografia e Dopplervelocimetria);
solicitação de exames laboratoriais para investigar disfunção de órgãos-alvo (transaminases, bilirrubinas, hemograma, DHL, creatinina e proteinúria);
estabilização hemodinâmica da gestante.

Caso seja identificado quadro de pré-eclâmpsia com sinais de deterioração clínica, iminência de eclâmpsia, eclâmpsia/sineclâmpsia ou síndrome HELLP, a mais importante na conduta é prevenir a ocorrência de convulsões com a aplicação do sulfato de magnésio e fazer o controle da hipertensão arterial grave com anti-hipertensivos potentes.

O sulfato de magnésio é a medicação de escolha na prevenção de episódios convulsivos diante de pré-eclâmpsia com sinais e sintomas de deterioração clínica, síndrome HELLP, iminência de eclâmpsia e hipertensão arterial grave refratária ao tratamento. Do mesmo modo, durante a eclâmpsia, o sulfato de magnésio é a medicação mais efetiva para o controle das convulsões. Por isso, essa medicação é preconizada para a prevenção e tratamento das convulsões em todos os casos graves de pré-eclâmpsia, conforme protocolos do Ministério da Saúde, da RBEHG, da ACOG, da FIGO e da ISSP.

Existem três esquemas preconizados para o uso do sulfato de magnésio: Pritchard, Zuspan e Zuspan modificado (também conhecido como esquema de Sibai). O esquema Pritchard é preferível quando se faz necessário transferir a paciente para hospital de referência, pois a administração é intramuscular. Já durante a internação, prefere-se os esquemas Zuspan e Zuspan modificado, com administração endovenosa, permitindo o melhor controle dessa medicação, com exceção da USP-SP, que utiliza o esquema de Pritchard nas pacientes internadas. A tabela a seguir mostra cada um desses esquemas com suas respectivas doses:

Esquemas	Doses inicial	Dose de manutenção
Pritchard	4g EV (bolus) em 10 a 15 min + 10 g IM (5g em cada nádega)	5g IM profunda a cada 4 horas
Zuspan	4g EV (bolus) em 10 a 15 min	1g EV por hora em bomba de infusão contínua (BIC)
Zuspan modificado (Sibai)	6g EV (bolus) em 10 a 15 min	2g EV por hora em BIC

A complicação mais temida do sulfato de magnésio é sua intoxicação, que pode levar à depressão respiratória e morte. Por isso, para sua administração segura, deve-se dosar os níveis de magnésio antes da dose de manutenção e, a cada 4 horas, realizar sua suspensão, além de observar reflexo patelar, diurese e frequência respiratória a cada hora.

O ministério da saúde não orienta a dosagem de magnésio para todas as pacientes, mas somente para as com função renal alterada ou com inibição dos reflexos tendinosos.

É importante administrar dose de manutenção apenas quando houver reflexo patelar presente, frequência respiratória ≥ 16 mov/min, diurese de 25 mL/hora e concentração sérica de sulfato de magnésio abaixo de 8 mEq/L.

A avaliação dos reflexos patelares e da frequência respiratória são importantes para identificar precocemente a intoxicação por sulfato de magnésio, uma vez que os primeiros sinais de intoxicação por sulfato de magnésio são: frequência respiratória < 16 mov/min e reflexo patelar ausente. Nesses casos, deve-se suspender a medicação e administrar gluconato de cálcio a 10% para evitar depressão respiratória. O gluconato de cálcio deve ser administrado na dose de 1g EV, 10 mL a 10%.

Como o magnésio é quase que totalmente depurado por excreção renal, há mais chances de intoxicação por sulfato de magnésio nos casos de diurese diminuída e creatinina alterada, já que nesses casos a filtração glomerular está comprometida. Por isso, a avaliação da diurese, preferivelmente com sondagem vesical de demora, também se faz necessária no acompanhamento das pacientes que estão recebendo essa medicação. Assim, em pacientes com falência renal (creatinina > 1,0, oligúria < 30 mL-25 mL/hora), a dose de manutenção deve ser reduzida para 1mg/hora.

Quando a gestante apresenta níveis pressóricos ≥ 160 x 110 mmHg confirmados após 15 min de repouso, considera-se que ela tem hipertensão arterial grave ou crise hipertensiva.

O controle da hipertensão arterial grave é importante para prevenir falência cardíaca, infarto agudo do miocárdio e acidente vascular cerebral isquêmico ou hemorrágico. O objetivo é manter a PA entre 140-150/90-100 mmHg; para isso, utilizam-se anti-hipertensivos mais potentes do que aqueles utilizados para controle de hipertensão arterial leve.

As medicações de escolha para o controle da hipertensão arterial grave na gestação são hidralazina endovenosa e nifedipina oral. No Brasil, a hidralazina é, ainda, a medicação mais utilizada nos casos de crise hipertensiva na gestação e a única opção no protocolo da USP-SP. O labetalol é uma alternativa eficaz na gestação, mas não está disponível no Brasil.

Caso a hipertensão arterial grave seja refratária a essas medicações, utiliza-se o nitroprussiato de sódio endovenoso em bomba de infusão. Devem-se evitar quedas bruscas de pressão arterial, pelo risco de diminuição do fluxo sanguíneo nos territórios cardíaco, cerebral e placentário. O nitroprussiato de sódio é medicação de escolha diante de pré-eclâmpsia grave com edema agudo de pulmão.

As medicações utilizadas para o tratamento de crise hipertensiva estão listadas da tabela a seguir:

Medicação	Dose	Diluição
Hidralazina (EV) Medicação de escolha	5 mg, repetir a cada 20 min até melhora	Ampola de 20 mg/mL, diluir em 19 mL de água destilada para ter 1 mg/mL
Nifedipina (VO) (Não utilizar sublingual)	10 mg, repetir 10 mg a cada 20 min até melhora
Nitroprussiato de sódio (EV) Última opção, hipertensão refratária grave e edema agudo de pulmão.	0,5 – 10 µg/kg/min em bomba de infusão contínua com proteção à luz	Ampola de 50 mg/2 mL diluir em 248 mL de SG 5% para ter 200 µg/mL. Uso por mais que 4 horas e doses acima de 2μg/Kg/min estão associadas com risco de toxicidade fetal pelo cianeto.