O que o examinador quer saber: sobre hemorragia pós-parto.

Muitas vezes é difícil estimar corretamente a perda sanguínea após o parto. Por isso, existem vários métodos para se diagnosticar uma hemorragia pós-parto. O importante é iniciar imediatamente o tratamento focado na causa da hemorragia, sempre que houver suspeita de sangramento aumentado, independentemente do método diagnóstico utilizado.

A estimativa visual do sangramento é subjetiva e na maioria das vezes subestima a perda sanguínea. No entanto, tem como vantagem ser um método diagnóstico simples e rápido. A observação do tamanho da poça de sangue no chão, no lençol e da quantidade de compressas utilizadas ajuda nessa estimativa visual.

A pesagem das compressas sujas de sangue auxilia na definição mais fidedigna da perda volêmica. Para tanto, pode-se equiparar 1ml de sangue a 1g de sangue, uma vez que a densidade do sangue é muito próxima à da água. Dessa forma, basta pesar as compressas sujas de sangue e subtrair o peso da mesma quantidade de compressas secas para ter a perda sanguínea estimada.

Por sua vez, os parâmetros clínicos como frequência cardíaca e pressão arterial também são úteis no diagnóstico de HPP, apesar de serem marcadores tardios de sangramento, já que indicam a adaptação hemodinâmica materna à perda volêmica (sinais clínicos de choque). Por isso, não se devem esperar os sinais de instabilidade hemodinâmica para diagnosticar e iniciar o tratamento apropriado em paciente com suspeita de HPP. Sabe-se que frequência cardíaca acima de 100bpm e pressão arterial sistólica abaixo de 80mmHg já indicam sangramento moderado, que exige transfusão sanguínea.

O índice de choque (IC) é um dos parâmetros clínicos mais usados para diagnosticar a hemorragia pós-parto, pois ele reflete o estado hemodinâmico da paciente mais precocemente que outros marcadores de forma isolada.

Para o cálculo do IC, divide-se a frequência cardíaca (FC) pela pressão arterial sistólica (PAS). Valores maiores ou iguais a 0,9 sugerem perda sanguínea significativa e valores a partir de 1, isto é, quando a frequência cardíaca é superior à pressão arterial sistólica, sinalizam necessidade de tratamento agressivo, incluindo a possibilidade de transfusão. Pacientes com IC a partir de 1,4 necessitam de intervenção imediata com transfusão sanguínea maciça. Portanto, à medida que o índice se eleva, o prognóstico da paciente piora.

As principais causas de HPP estão resumidas no mnemônico dos “4Ts”, conforme a tabela a seguir:

TABELA: CAUSAS DE HEMORRAGIA PÓS-PARTO
4 TS	CAUSA ESPECÍFICA	FREQUÊNCIA
TÔNUS	Atonia uterina	70%
TRAUMA	Laceração, hematoma, inversão e rotura uterina	19%
TECIDO	Retenção de tecido placentário, coágulos e acretismo placentário	10%
TROMBINA	Coagulopatias e uso de anticoagulantes	1%

Diante de uma paciente com sangramento pós-parto aumentado, deve-se, imediatamente, iniciar o tratamento para HPP, mesmo que a paciente não apresente os sinais clássicos de choque hipovolêmico.

Como a HPP é uma emergência obstétrica, as primeiras medidas diante de um sangramento pós-parto devem seguir o ABC do trauma:

A ressuscitação volêmica deve ser feita inicialmente com cristaloides, e sua reposição não deve ultrapassar 2000 mL. Caso a paciente mantenha instabilidade hemodinâmica após a infusão de cristaloides, está indicada a hemotransfusão. O índice de choque ajuda a predizer a necessidade de transfusão sanguínea. Índices de choque ≥ 1 geralmente indicam a necessidade de transfusão sanguínea.

Como a atonia uterina corresponde a 70% dos casos de HPP, o seu tratamento deve ser instituído juntamente com as medidas iniciais, mesmo que a causa ainda não tenha sido estabelecida. O quadro clínico de atonia uterina caracteriza-se por sangramento pós-parto associado a um útero não contraído e acima da cicatriz umbilical.

Há diversos esquemas terapêuticos na literatura mundial para a atonia uterina. A seguir, colocamos o preconizado pela Organização Mundial da Saúde, 2025.

As medidas de primeira linha no tratamento da hemorragia pós-parto incluem: administração de ocitocina endovenosa, ácido tranexâmico e cristalóides, massagem uterina abdominal e avaliação do canal de parto.

A ocitocina intravenosa é o uterotônico de primeira escolha no tratamento de HPP. Vale mencionar que existem diversos esquemas para a sua administração. A OMS recomenda aplicar ocitocina endovenosa 10 UI em 1 a 2 minutos em bolus, seguido de dose de manutenção de 10 a 20 UI em 4 horas, para manter a contração uterina e prevenir novos sangramentos.

Se a ocitocina intravenosa não estiver disponível, ou se o sangramento não responder à ocitocina, recomenda-se o uso de ergometrina intravenosa, combinação de ocitocina e ergometrina em dose fixa, ou um medicamento prostaglandina (incluindo misoprostol sublingual, 800 μg). A ordem de aplicação dessas medicações pode variar, a depender da disponibilidade nos serviços. Evita-se o uso de ergometrina nos quadros hipertensivos, pois pode piorar a hipertensão e levar a infarto agudo do miocárdio. O intervalo de tempo entre a tomada de decisão para a administração dos uterotônicos não deve ser superior a 15 min.

A reposição hídrica de cristaloides e a administração de ácido tranexâmico têm de ser feitas concomitantemente aos uterotônicos para todas as puérperas com HPP. O ácido tranexâmico é administrado na dose de 1g endovenosa em 10 min, nas primeira 3 horas após o parto e deve ser feito para todos os casos de HPP, independente da causa. Pode-se aplicar uma segunda dose de 1g de ácido tranexâmico após 30 min da primeira dose se ou sangramento continuar ou se ocorrer novo episódio de sangramento nas próximas 24 horas após a administração da primeira dose. A ressuscitação volêmica é feita inicialmente com cristaloides isotônicos, e sua reposição não deve ultrapassar 2000 mL. Caso a paciente mantenha instabilidade hemodinâmica após a infusão de cristaloides, está indicada a hemotransfusão. O índice de choque ≥ 1 geralmente indicam a necessidade de transfusão sanguínea.