Fala, Coruja!

Questão direta sobre ressuscitação volêmica em sepse pediátrica. Bora lá?

Suspeitando de sepse

Não temos critérios objetivos para definir suspeita de sepse! Fica à cargo do médico que está atendendo.
Podemos nos basear no triângulo de avaliação da criança gravemente enferma para levantar essa suspeita:

Aparência: avaliar nível de consciência, capacidade de interagir, tônus, consolabilidade, olhar, fala/choro.
Respiração: avaliar a presença de esforço respiratório como presença de batimento de asa de nariz, retrações, uso de musculatura acessória, respiração anormal, sons, ruídos, gemidos.
Circulação (cor): avaliar se a cor da pele está normal ou se há palidez, cianose, pele moteada. Observar se há petéquias, hemorragia, equimoses, púrpura.

Mas aqui vale a máxima: "alteração vital + suspeita de infecção = manejar como sepse!"

Diante da suspeita de sepse, não temos tempo a perder: INSTITUA O TRATAMENTO ADEQUADO!

O Escore de PHOENIX (PSS) surgiu de um esforço para encontrar uma ferramenta de diagnóstico e prognóstico de sepse na criança que fosse aplicável a locais com poucos recursos, mas que também seriam utilizados por países desenvolvidos.

Para isso, uma força tarefa tem sido realizada desde 2019 com a finalidade de se encontrar variáveis de disfunção orgânica que sejam confiáveis para o diagnóstico da sepse e choque séptico. À partir de uma extensa análise estatística retrospectiva de bancos de pacientes de vários países, a inteligência artificial conseguiu elencar quais são os preditores de pior prognóstico em crianças com sepse.

Com isso, tiramos uma conclusão IMPORTANTÍSSIMA sobre o Score de Phoenix: ele nos permite fazer o diagnóstico e avaliar o prognóstico do paciente, MAS JAMAIS VAI DITAR A CONDUTA. Guarde isso, Estrategista: VOCÊ NÃO DEVE ESPERAR O PACIENTE PONTUAR NO SCORE DE PHOENIX PARA MANEJÁ-LO COMO SÉPTICO OU CHOQUE SÉPTICO. Você vai notar que, para pontuar no Score de Phoenix, o paciente tem que estar MUITO grave (lactato muito alto, hipotenso com droga vasoativa, com CIVD, péssima ventilação, etc.)...você não vai esperar ele ficar assim para pensar "hmm, agora vou abrir o protocolo sepse!", não é?

O Protocolo para manejo de sepse deve ser instituído assim que você tem a SUSPEITA de sepse. E aí encontramos um problema: critérios para definir uma SUSPEITA de sepse ainda não estão estabelecidos. Acaba sendo muito baseado na experiência do médico que está atendendo.

Feitas essas considerações, vamos voltar para o Score de Phoenix. Depois da análise estatística, o resultado foi o encontro de QUATRO TIPOS DE DISFUNÇÃO ORGÂNICA, que podem ser identificadas sem muitos recursos avançados, ou seja, podem ser detectadas por meio de parâmetros clínicos, facilitando o diagnóstico preciso e precoce, com sensibilidade adequada e boa aplicabilidade.

As variáveis são: disfunção respiratória, cardiovascular, de coagulação e neurológica. A disfunção orgânica caracteriza-se por variáveis fisiológicas e laboratoriais que se relacionam a um maior risco de mortalidade.

Mas, como eu comentei, veja que o paciente tem que estar muito zoado para pontuar. Observe:

Beleza! A partir do escore teremos duas grandes definições:

SEPSE: O PSS define a sepse como disfunção orgânica ameaçadora da vida, no cenário de uma infecção confirmada ou suspeita, sendo definida como 2 pontos ou mais no escore de sepse de PHOENIX (PSS)
CHOQUE SÉPTICO: A definição de CHOQUE SÉPTICO passa a ser: sepse com pelo menos um ponto na categoria cardiovascular.

A partir dessa nova revisão, não são mais considerados os conceitos de SEPSE E SEPSE GRAVE que foram baseados nos antigos critérios de SIRS.
Além disso, antigamente o diagnóstico de choque séptico dependia de não observarmos resposta hemodinâmica do paciente às medidas iniciais (expansão volêmica). Agora, podemos fechar o diagnóstico de choque séptico antes de checar se haverá resposta do paciente às medidas iniciais!

TRATAMENTO DA SEPSE

O tratamento inicial de todos os tipos de choque objetiva aumentar a oferta de oxigênio para os tecidos e restaurar o equilíbrio entre a perfusão tecidual e a demanda metabólica. Assim, as primeiras medidas devem ser:

Especificamente falando de choque séptico, recomenda-se que crianças com diagnóstico de choque séptico e evidências clínicas de perfusão anormal devem ser submetidas a seis passos dentro de um intervalo de 1 hora:

Sobre a hidratação, tenha em mente o seguinte:

Utilizamos cristaloides (soro fisiológico/solução salina ou ringer lactato) ou soluções balanceadas (como PlasmaLyte). Ainda não temos estudos comprovando a superioridade de uma solução a outra, mas existe uma plausibilidade biológica em utilizar soluções mais equilibradas. Dessa forma, caso esteja disponível, daremos preferência para soluções balanceadas.
Não utilizamos coloides (como albumina): estão relacionados à piores desfechos;
Não utilizamos soluções glicofisiológicas ou soro glicosado, pois são muito hipotônicas e fatalmente provocarão uma hiponatremia iatrogênica.

Para indicar a hidratação, precisamos responder algumas perguntas: o paciente PRECISA de volume intravascular? o paciente RESPONDE ao volume intravascular? o paciente TOLERA mais volume intravascular?
Logicamente, as respostas são individualizadas, mas nos guiam sobre quanto expandir o paciente antes de iniciar droga vasoativa!

Hoje em dia, preconiza-se a introdução precoce de drogas vasoativas (DVA). Você não precisa necessariamente fazer os 60 ml/kg antes de indicar uma DVA! Se você fizer alíquotas menores e logo notar que não há resposta e/ou perceber que o paciente não tolera volume, já há indicação de iniciar uma amina vasoativa!

Vamos dar uma olhada nas alternativas?