Fala, estrategista!

Temos uma questão interessante que aborda um tema cada vez mais cobrado nas provas de residência: o manejo da hipercalemia!

O enunciado traz um paciente dialítico que se apresenta com níveis séricos elevados de potássio (6,9mEq/L - hipercalemia grave) associado a alterações eletrocardiográficas.

Vamos relembrar esse tópico tão importante.

A hipercalemia é uma urgência médica pois os níveis elevados de potássio no sangue são arritmogênicos. As arritmias podem ser as mais diversas, tanto em situações de excitabilidade (taquicardias ventriculares graves) quanto em atrasos graves de condução (bloqueios de ramo) e podem degenerar para ritmo de parada cardiorrespiratória.

Veja essa figura que está no nosso material e detalha as principais alterações eletrocardiográficas associadas à hipercalemia:

É importante, então, que a primeira medida a ser tomada quando uma hipercalemia é diagnosticada é a realização de um eletrocardiograma e monitorização do paciente.

O tratamento dessa situação urgente é baseado em três pilares, que discutiremos a seguir com as respectivas medidas:

Estabilização da membrana do cardiomiócito.
1. Aqui a medicação de escolha é o gluconato (preferido por ser mais tolerado - menos risco de flebite) ou o cloreto de cálcio. Essa medida visa prevenir o surgimento de arritmias graves ou revertê-las quando já estão vigentes, mas não altera os níveis séricos ou o pool corporal total de potássio.
2. É a primeira medida na hipercalemia grave com alterações eletrocardiográficas.
Shift intracelular do potássio
1. Nesse caso, há apenas uma transferência do potássio do extracelular para o intracelular. Essas medidas são temporárias e funcionam como uma ponte, até que seja realizado algo que efetivamente elimine o potássio da circulação.
2. São três medidas principais
  1. Insulina regular IV
    - Medida mais rápida na redução da calemia
    - Em pacientes com Dx < 250, deve ser feita junto com glicose a 50% (essa solução é conhecida amplamente como solução polarizante).
  2. B2-agonistas inalatórios
  3. Bicarbonato de sódio IV
    1. Essa medida só tem efeito quando há, além da hipercalemia, acidose metabólica.
Eliminação definitiva do potássio
- Existem três maneiras de eliminar definitivamente o potássio da circulação, são elas:
  1. Aumento da diurese
    1. O potássio é eliminado 85% pelos rins. O aumento da diurese é. portanto, fundamental. Em pacientes euvolêmicos ou hipervolêmicos, o estímulo diurético pode ser feito com furosemida, um diurético de alça. Nos pacientes hipovolêmicos, a prioridade é a reposição volêmica com cristaloides isotônicos para restaurar o fluxo renal e estimular a diurese.
  2. Aumento da excreção fecal de potássio
    1. Medida realizada através da prescrição de uma resina de troca. A resina mais eficiente atualmente disponível no Brasil é o ciclossilicato de zircônio sódico, que troca potássio por sódio no lúmen intestinal.
  3. Remoção extracorpórea
    1. Aqui entra o papel da hemodiálise! Quando, a despeito de todas as medidas, o paciente persiste com a hipercalemia, a hemodiálise intermitente é o tratamento de escolha por remover rapidamente e de modo seguro o potássio da circulação.

Fica claro então que o nosso paciente precisa de gluconato de cálcio urgente! A peculiaridade dessa questão é que o paciente já é dialítico, então o tratamento definitivo para a condição é, também, a hemodiálise.

Vamos às alternativas: