Gabarito: D

Comentário:

Nessa questão a banca descreve os achados semiológicos de um paciente jovem com queixa de dispneia, palpitações e precordialgia aos esforços.

Chama a atenção a presença de sopro sistólico em foco aórtico acessório (próximo a via de saída do ventrículo esquerdo), além de pulso bisferiens (com dois picos sistólicos). O pulso bisferiens está relacionado à insuficiência aórtica crônica moderada ou importante; entretanto, também pode ser visto na dupla lesão valvar aórtica (estenose e insuficiência), com predomínio da insuficiência. Menos frequentemente, pode ser observado na cardiomiopatia hipertrófica.

Nesse caso, não há sopro de insuficiência aórtica (diastólico em foco aórtico com irradiação para foco aórtico acessório). Portanto, a principal hipótese é de alguma obstrução na via de saída do VE, o que nos deixa com duas possibilidades: estenose aórtica ou cardiomiopatia hipertrófica.

Uma última informação resolve essa dúvida! A característica do sopro de acordo com a posição do paciente: esse sopro é mais intenso em ortostase.

Entenda como diferenciar o sopro da estenose aórtica da cardiomiopatia hipertrófica:

Inicialmente, grave o seguinte: tudo que diminui o volume do ventrículo esquerdo aumenta o sopro da cardiomiopatia hipertrófica (CMH).

Agora, veja o porquê: o sopro da CMH ocorre quando o aparato subvalvar mitral “gruda” no septo interventricular durante a sístole. Quanto menos sangue estiver dentro do ventrículo esquerdo, mais esse fenômeno ficará exacerbado. Isso acontece, por exemplo, na manobra de Valsalva, quando o retorno venoso diminui e o ventrículo fica mais “seco”. O mesmo ocorre quando o paciente que estava deitado se senta ou fica em pé abruptamente, ou utiliza muito diurético que reduz a sua volemia.

Na estenose aórtica, o mecanismo é o oposto: quanto mais “cheio” estiver o ventrículo esquerdo, mais sangue será ejetado durante a sístole. Se mais sangue passar através de uma valva estenosada, mais intenso será o sopro.

Resumindo: um sopro sistólico obstrutivo na via de saída do VE que aumenta de intensidade ao ficar em pé está relacionado à cardiomiopatia hipertrófica!