Estrategista, estamos diante de uma paciente jovem com quadro de trombose venosa aguda da veia porta associado a uma anemia hemolítica com teste de coombs direto negativo. Para um paciente com trombose venosa aguda em localização atípica, anemia hemolítica com esse perfil e jovem, a principal hipótese diagnóstica é de hemoglobinúria paroxística noturna (HPN). Vamos rever esse assunto!

A hemoglobinúria paroxística noturna (HPN) é uma doença rara e adquirida na qual as células-tronco hematopoiéticas apresentam proteínas ancoradas ao glicosilfosfatidilinositol (GPI) reduzidas ou ausentes na superfície celular. A perda dos inibidores do complemento ligados ao GPI, CD55 e CD59, nas hemácias (hemácias), leva à hemólise intravascular crônica e/ou paroxística e à propensão à trombose, disfunção orgânica e medula óssea hipocelular ou displásica.

A apresentação clínica da HPN é variável, sendo associada a ocorrência de uma anemia hemolítica intravascular, com sintomas de fadiga, icterícia ou hematúria, que culminam em uma história de trombose venosa/arterial (em locais atípicos) ou apresentando sintomas inespecíficos associados à distonia do músculo liso, que pode causar dor abdominal, disfunção erétil, insuficiência renal ou hipertensão pulmonar.

Localizações das tromboses: 2/3 delas em regiões intra-abdominais (veias hepáticas, portais e mesentéricas) seguidos por intracerebrais, membros inferiores e tórax.

A trombose da veia hepática (Síndrome de Budd-Chiari) pode se desenvolver de forma insidiosa ou repentina, durante um episódio de hemólise. As tromboses da veia hepática tendem a recorrer, causando cirrose e desviando o sangue da circulação portal, o que pode ser exacerbado pela trombose da veia porta.

Trombose da veia cava inferior, veia porta e/ou veia esplênica pode causar congestão esplênica e esplenomegalia. , cursando dor abdominal intensa na topografia esplênica.

A trombose venosa cerebral pode ocorrer de forma aguda grave ou de início insidioso, podendo ser confundida com outros tipos de cefaleia. Os seios venosos principais (sagital superior, lateral, cavernoso, sigmoide) são os mais frequentemente envolvidos.

A incidência de trombose arterial (artérias cerebrais ou coronárias) é aumentada em pacientes com HPN, embora seja menos comum do que a trombose venosa, elas possuem como grande característica a ocorrência em pacientes jovens, sendo uma causa atípica de síndrome coronariana aguda e /ou acidente vascular encefálico nessa faixa etária.

O diagnóstico de HPN é estabelecido por citometria de fluxo que demonstra uma população de granulócitos e glóbulos vermelho que são deficientes em proteínas ligadas ao glicosilfosfatidilinositol marcadas como CD55 e CD59.

O tratamento inicial da HPN sintomática, é realizado através de um inibidor do complemento C5 em vez de tratamento de suporte/terapia transfusional isoladamente. Essa escolha é baseada no melhor controle álgico, recorrência de trombose e menor necessidade de transfusões ao longo da vida.

Os inibidores do complemento C5 mais utilizados para o tratamento de HPN são o ravalizumabe, eculizumabe e o crovalimabe. Existem outras classes de medicações que são usadas como segunda linha para o tratamento de HPN, que são os inibidores alternativos do complemento, sendo elas o iptacopan (inibidor do fator B) e pegcetacoplan (inibidor do complemento C3).

Vamos às alternativas!