Estrategista, o enunciado descreve um quadro típico de miastenia gravis com uma imagem de tórax com formação expansiva mediastinal, corroborando a hipótese diagnóstica.

A miastenia gravis é uma doença imunomediada dependente de resposta humoral e celular, em que o alvo antigênico são proteínas da membrana pós-sináptica, principalmente o receptor de acetilcolina e secundariamente Musk e LRP4. O saldo final é o bloqueio da transmissão neuromuscular que se torna mais evidente quando há aumento da demanda, o que explica a piora da fraqueza no final do dia e a evidência de fatigabilidade, ou seja, sintomas que vão ficando mais evidentes à medida em que se faz uma atividade repetitiva. A avaliação desse achado pode ser feita à beira leito, pedindo-se ao paciente que pisque 100 vezes ou mantenha o olhar para cima por 1 minuto. O objetivo é comparar o tamanho da fenda palpebral antes e após o exercício e identificar diminuição da fenda palpebral ao final desse.

Em cerca de 80% dos pacientes haverá associação com paralisia oculomotora, sendo que em 50% deles, esse é o sintoma inicial. O diagnóstico é baseado na clínica e pode ser confirmado pela dosagem de auto-anticorpos ou pela eletroneuromiografia. Nesse último, a técnica de estimulação repetitiva de baixa frequência mimetiza, em poucos segundos, uma situação de maior demanda da junção neuromuscular e quando há alteração, permite definir de maneira objetiva um decremento da resposta eletrofisiológica e, portanto, disfunção pós-sináptica da junção neuromuscular, característico dessa doença. O tratamento envolve o uso de piridostigmina, um anticolinesterásico que aumentará a quantidade de neurotransmissor disponível na fenda, além da imunomodulação para a causa do processo em si. Cabe ressaltar que na miastenia gravis há forte associação com patologias tímicas, podendo ser benigna como a hiperplasia tímica ou maligna como o timoma, por isso, todo o paciente com diagnóstico de miastenia deve ser submetido à realização de exame do mediastino anterior.

Vejamos as alternativas.