Gabarito: D

Alternativa:

Questão difícil, mas muito bem elaborada pela banca.

Vamos revisar a ausculta das bulhas cardíacas e os padrões de desdobramentos. Mas antes, é preciso que você saiba interpretar a radiografia de tórax.

Está bem evidente que o paciente possui marca-passo cardíaco. Essa é a principal dica para começar a resolver essa questão. Pacientes que dependem da estimulação do marca-passo apresentam no ECG um padrão de bloqueio de ramo esquerdo (BRE), já que os cabos desse dispositivo são instalados nas câmaras direitas. Em outras palavras: o marca-passo estimula primeiro o lado direito do coração, e o estímulo para o lado esquerdo é transmitido lentamente, através do miocárdio. Por isso se forma um BRE.

Agora, revisão de semiologia:

· Primeira bulha (B1): o principal componente da B1 é o fechamento das valvas mitral e tricúspide, sendo identificado com um som “TUM”. Normalmente, a primeira bulha pode ser audível em todo precórdio, mas tem maior intensidade nos focos mitral e tricúspide. Ela é mais duradoura e menos intensa do que a segunda bulha. Deve ser auscultada com o diafragma do estetoscópio.

· Segunda bulha (B2): A origem da B2 dá-se com o fechamento das valvas aórtica e pulmonar. Como o ventrículo esquerdo se esvazia mais rápido do que o direito, o componente aórtico ocorre antes do pulmonar e é mais intenso. Normalmente, o timbre da B2 é mais agudo e soa de maneira mais seca, sendo designada como uma “TÁ”. Assim como a B1, a ausculta da B2 é mais evidente usando-se o diafragma do estetoscópio.

Os desdobramentos são divididos didaticamente em três tipos: (1) fisiológico; (2) amplo; e (3) paradoxal. Vamos estudar cada um deles:

• Desdobramento fisiológico da B2: em cerca de 65 a 75% dos indivíduos normais, especialmente os mais jovens, pode ser observado o desdobramento da segunda bulha. Durante a inspiração, o retorno venoso para o ventrículo direito aumenta. Com isso, o ventrículo direito fica mais cheio e seu esvaziamento demora mais para acontecer, o que resulta no afastamento do componente pulmonar (fechamento mais tardio da valva pulmonar). Quando a segunda bulha está desdobrada, seu ruído corresponde à expressão “TRÁ”. Uma característica própria do desdobramento da B2 é o de aparecer ou aumentar com a inspiração e desaparecer ou diminuir com a expiração.

• Desdobramento amplo da B2: ocorre em situações que sobrecarregam o ventrículo direito. Qualquer doença que atrase o fechamento da valva pulmonar ou adiante o fechamento da valva aórtica pode causar desdobramento amplo. Ele está presente tanto na inspiração (em que ele aumenta) quanto na expiração (em que ele diminui). As principais causas são: bloqueio de ramo direito (que irá atrasar a contração do ventrículo direito, atrasando o fechamento da valva pulmonar), estenose pulmonar, embolia pulmonar e insuficiência do ventrículo direito. A insuficiência mitral encurta a sístole do ventrículo esquerdo, antecipando o fechamento da valva aórtica, sendo também uma causa de desdobramento amplo da B2.

• Desdobramento paradoxal da B2: ocorre em situações que sobrecarregam o ventrículo esquerdo, como estenose aórtica, hipertensão arterial e bloqueio de ramo esquerdo. Em outras palavras, qualquer situação que antecipa o fechamento da valva pulmonar ou atrase o fechamento da valva aórtica pode causar desdobramento paradoxal. Na inspiração profunda, o componente pulmonar atrasa-se e junta-se ao componente aórtico, fazendo o desdobramento desaparecer.

Veja a representação de cada um dos desdobramentos:

Agora, voltamos ao início: como há um BRE devido ao estímulo do marca-passo, a forma de desdobramento de B2 esperada é do tipo paradoxal, representado pela figura da alternativa D.