Vamos aproveitar a questão para fazer uma revisão mais ampla sobre o tema, já que temos um paciente vítima de TCE moderado com sangramento intracraniano e as alternativas focam em diversos pontos do manejo desses pacientes. vamos por partes e inicialmente, focar na hipertensão intracraniana.

O encéfalo está encerrado em uma caixa óssea rígida. Segundo a Doutrina de Monro-Kellie, quatro componentes ocupam o espaço intracraniano:

Sangue arterial
Sangue venoso
Líquido cefalorraquidiano (LCR)
Parênquima cerebral

Aumento de qualquer desses compartimentos inicialmente é compensado por redução do LCR e do volume venoso. Porém, quando a capacidade de compensação é ultrapassada, surge HIC, definida quando a PIC > 20 mmHg.

A perfusão cerebral depende da diferença entre pressão arterial média e pressão intracraniana:

PPC = PAM – PIC

Para manter fluxo sanguíneo cerebral adequado, a PPC deve ser > 60 mmHg.

Assim, o maior problema da HIC é reduzir a PPC, levando à isquemia cerebral.

O fluxo sanguíneo cerebral (FSC) é a razão entre a PPC e a resistência vascular cerebral (RVC):

FSC = PPC / RVC

A autorregulação tenta manter RVC suficiente para preservar FSC, mas perde eficiência com PPC muito baixa ou muito alta. Por isso, no manejo da HIC, as prioridades são:

Garantir PPC adequada (aumentar PAM e reduzir PIC).
Evitar insultos secundários (neuroproteção).

Em pacientes vítimas de TCE, algumas medidas são essenciais para limitar o risco de lesões secundárias. São elas:

o alvo pressórico, cujo alvo (segundo o ATLS 11) é de PAS ≥ 110 mmHg para adultos.
Manter volemia euvolêmica (nem hipovolemia, nem sobrecarga).
Evitar soluções hipotônicas (aumentam edema cerebral).
Temperatura central < 37,5°C. Febre aumenta FSC e metabolismo cerebral ⇒ piora a PIC.

Evitar hiponatremia, hiperosmolaridade excessiva, hipoglicemia ou hiperglicemia grave, todas prejudiciais ao tecido cerebral.
Sedo analgesia buscando RASS -5

A profilaxia anticonvulsivante é fortemente indicada nos seguintes cenários de trauma cranioencefálico:

TCE grave (GCS ≤ 8)
TCE moderado com lesão estrutural (contusão, hematoma, fratura deprimida)
Trauma perfurante de crânio

Esses grupos têm alto risco de crises precoces, que elevam a PIC e pioram prognóstico.

Levetiracetam (muito usado em UTI; ótimo perfil de segurança)
Lacosamida (alternativa viável em muitos centros)
Fenitoína (clássica em diretrizes; caiu em uso por efeitos adversos, mas ainda é muito frequente em provas)

Duração usual: 7 dias para prevenção de crises precoces em TCE.

Após garantir PPC adequada e neuroproteção, outra medida essencial deve ser avaliada.

1- Manter a cervical alinhada e elevada a 30 graus.

Pois bem, o próximo passo essencial é reconhecer sinais de descompensação de hipertensão intracraniana! Caso presente, a redução imediata da hipertensão intracraniana é emergencial. Sobre isso, leia com atenção o exposto abaixo.

Segundo a Neurocritical Care Society, três grupos de sinais clínicos sugerem deterioração aguda por hipertensão intracraniana crítica:

1- HERNIAÇÃO CEREBRAL. Qualquer deterioração neurológica súbita acompanhada de assimetria pupilar, queda abrupta do nível de consciência ou novas posturas motoras.

2- TRÍADE DE CUSHING. Clássico marcador de aumento grave da PIC, indicando sofrimento do tronco encefálico:

Hipertensão arterial (PAM elevada) – resposta para manter PPC
Bradicardia
Irregularidade respiratória

3- POSTURA MOTORA ANORMAL. Aparecimento de decorticação ou descerebração reflete compressão ou lesão das vias motoras em níveis específicos do tronco encefálico.

Pois bem, identificada desmpensação, as estratégias são.

Primeira linha:

Manitol 20%: 1 g/kg em bolus;
- Contraindicado em hipotensão (pode causar diurese osmótica).
Solução salina hipertônica (3–20%):
- Mais usada: NaCl 7,5% 250 mL em bolus.
- Preferível quando há hipotensão, pois não causa diurese intensa.

Pegadinhas clássicas de prova:

Manitol NÃO pode ser usado em paciente hipotenso.
Se o sódio está > 155 mEq/L, preferir manitol.

Segunda linha:

Hiperventilação, cujo objetivo é: PaCO₂ 30–35 mmHg por curto período.
Promove vasoconstrição, reduz volume sanguíneo e PIC, aumentando o risco de isquemia. Portanto, é uma medida temporária, apenas em deterioração aguda ou no transporte para centro cirúrgico.

A drenagem de LCR é possível quando está disponível cateter intraventricular e é uma das maneiras mais rápidas e eficazes de reduzir PIC.

Se tudo falhar, as medidas possíveis são:

Coma barbitúrico
Craniectomia descompressiva
Hipotermia terapêutica (casos selecionados)

Vejamos as alternativas.