GABARITO: ALTERNATIVA D

Considera-se paciente jovem para a ocorrência de um AVC quando sua idade for inferior a 45 anos. As causas nessa faixa etária são distintas das encontradas em pacientes mais velhos.

A investigação de AVC em pacientes com menos de 45 anos deve ser semelhante à dos pacientes mais velhos, com imagem neurovascular, pesquisa de causas cardioembólicas, acrescida de outros exames. Usamos os grupos presentes nos critérios de TOAST para guiar a investigação: aterosclerose de grandes e pequenos vasos, cardioembolia, outras causas e mecanismo indeterminado.

A pesquisa de causas cardioembólicas é feita com ecocardiograma (transtorácico e, em alguns casos, transesofágico) e eletrocardiograma, com pesquisa de forame oval patente, doenças valvares, arritmias e miocardiopatias, entre outras.

Dentre as doenças de pequenos vasos, nessa faixa etária é importante investigar causas genéticas, como a CADASIL e a doença de Fabry.

Outras causas incluem arteriopatias e doenças hematológicas.

As arteriopatias podem ser divididas em inflamatórias (infecciosas ou não) e não inflamatórias.

• Arteriopatias inflamatórias infecciosas: HIV, hepatites B e C, varicela-zoster, neurossifílis, tuberculose e neurocisticercose;

• Arteriopatias inflamatórias não infecciosas: LES, Takayasu, angeíte primária do SNC, vasculite por drogas de abuso e síndrome de vasoconstricção cerebral reversível;

• Arteriopatias não inflamatórias: dissecção (principal causa), doença de Moyamoya, displasia fibromuscular.

Finalmente, é importante a investigação de causas hematológicas:

• Anemia falciforme;

• Policitemia vera;

• Trombocitose essencial;

• Trombocitopenia induzida por heparina;

• Deficiência de proteínas C e S funcionais;

• Mutação do gene da protrombina;

• Presença do fator V de Leyden (resistência à proteína C ativada);

• Deficiência de antitrombina-III;

• Síndrome antifosfolípide;

• Hiper-homocisteinemia.

Pesquisa de mutação do gene da protrombina e fator V de Leyden estão mais relacionados a eventos venosos do que arteriais.

Vamos às alternativas.