Adolescente de 17 anos, portador de epilepsia, em uso irregular das medicações, é admitido no pronto-socorro em crises epilépticas reentrantes, sem recobrar a consciência entre as crises, de início há 8 minutos. Após a administração de diazepam e cessação da crise, foi iniciada a infusão de fenitoína. Mesmo após dose máxima de fenitoína, o paciente voltou a apresentar nova crise convulsiva.