Adolescente de 18 anos, sexo feminino, foi à unidade de atenção primária alegando sentir algo estranho na barriga, enjoo e vômito. Atendida pela enfermeira, a paciente disse que estava muito nervosa porque mora em área de risco e largou a escola este ano. Após consulta médica, foi diagnosticada com verminose e foi prescrito um antiemético. Não foi agendado retorno e ela não voltou à unidade. Após três meses, a Comissão da Mortalidade Infantil do território identificou relato de criança natimorta, afogada na privada, cuja mãe era a mesma adolescente que havia procurado o serviço de saúde. As ações desencadeadas nesse caso estão configuradas na seguinte situação: