GABARITO: ALTERNATIVA D

Essa é uma questão que versa sobre o diagnóstico diferencial das lesões hepáticas benignas e vamos aproveitar o tema para fazer uma revisão e não errar mais nenhuma questão sobre o assunto. Recomendo que diante de todo paciente com lesão hepática você faça as seguintes perguntas:

1. Esse paciente é sintomático para essa lesão? Se o paciente for sintomático, vale a pena considerar a possibilidade de um abscesso hepático ou adenoma hepático complicado.

2. Esse paciente é portador de hepatopatia crônica? Se sim, fique de orelha em pé para o risco de um carcinoma hepatocelular.

3. Esse paciente apresenta uma neoplasia primária? Se sim, fique de orelha em pé para o risco de uma metástase.

Portanto, essas três perguntas te ajudam no contexto epidemiológico do paciente bem como a estreitar o diagnóstico diferencial. A maior parte das perguntas de residência médica indicam uma lesão hepática incidental, portanto em um paciente assintomático sem história de neoplasia primária ou hepatopatia prévia. Nesses casos, você deve fazer a seguinte pergunta para a imagem:

1. Isso é um cisto?

2. Isso é um hemangioma?

3. Isso é uma hiperplasia nodular focal?

4. Se não é cisto, hemangioma ou HNF pode ser um adenoma?

Vamos revisar as características da imagem de cada lesão:

a) Cisto hepático simples: é uma lesão hipoatenuante na tomografia, bem delimitada e que não apresenta qualquer realce ao meio de contraste. No exame de ressonância magnética, apresenta baixo sinal em T1, alto em T2, sem qualquer realce ao gadolíneo, portanto descreve exatamente a imagem da nossa questão.

Reparem que nos cortes axiais de ressonância magnética em T1 com contraste (líquor no canal vertebral preto e realce da aorta) e em T2 (líquor no canal vertebral com alto sinal) a lesão hepática apresenta baixo sinal em T1, ausência de realce e alto sinal em T2.

Tomografia de abdome em corte axial demonstrando cisto hepático de aspecto simples no lobo direito do fígado. Repare que é uma lesão hipoatenuante, bem delimitada, sem qualquer realce ao meio de contraste.

b) Hemangioma Hepático: o hemangioma hepático apresenta as seguintes características:

- Tomografia: lesão hipoatenuante bem delimitada com realce progressivo, periférico, centrípeto, descontínuo e globuliforme ao meio de contraste.

- Ressonância magnética: lesão com baixo sinal em T1, alto sinal em T2 (parece muito um cisto), mas que apresenta um realce progressivo, periférico, centrípeto, descontínuo e globuliforme ao meio de contraste.

Hemangioma hepático no lobo direito do fígado em cortes tomográficos axiais: reparem que é uma lesão hipoatenuante que apresenta um realce na sua periferia, o qual é descontínuo, globuliforme e vai enchendo a lesão progressivamente nas fases mais tardias.

Repare nas mesmas características citadas em um exame de ressonância magnética.

c) Hiperplasia Nodular Focal: a hiperplasia nodular focal se apresenta com as seguintes características:

- Tomografia: lesão com marcado realce hipervascular (realça mais que o parênquima hepático adjacente) na fase arterial e presença de cicatriz central que usualmente apresenta realce tardio.

- Ressonância magnética: as características do realce são similares a tomografia, no entanto a HNF usualmente apresenta um sinal próximo ao do fígado na sequência T1 sem contraste e T2.

Característica típica da HNF na tomografia: lesão hipervascular na fase arterial com presença de cicatriz central que usualmente fica homogênea ao parênquima hepático nas fases tardias. Repare que quase não dá para ver a lesão na fase mais tardia do exame.

Característica típica da HNF na ressonância magnética na sequência ponderada em T2. Repare que a lesão apresenta um sinal próximo ao do fígado e apenas a cicatriz central brilha. O padrão de realce é o mesmo da tomografia.

d) Adenoma hepático: essa é a lesão hepática benigna mais rara, no entanto frequentemente faz os alunos errarem, pois, a sua associação com ACO é frequente nos certames. O diagnóstico radiológico do adenoma hepático raramente é cobrado nas provas de residência médica, uma vez que o adenoma não apresenta uma característica única e específica para o diagnóstico. Costumamos falar que o adenoma é uma lesão CAMALEÃO que pode parecer qualquer coisa. Considere a possibilidade de adenoma hepático se estiver diante de uma lesão com hemorragia espontânea, gordura intralesional ou hipervascular sem outro diagnóstico alternativo mais provável.

Tomografia computadorizada mostrando adenoma hepático roto (seta vermelha) com marcada hemorragia intra-abdominal.

Por fim, o tratamento dos cistos hepáticos simples é usualmente conservador e expectante.