GABARITO: ALTERNATIVA A

Estrategista,

Vamos explorar um pouco de cada uma das Normas Operacionais Básicas (NOBs) e das Normas Operacionais de Assistência à Saúde (NOAS), para que possamos responder essa questão com segurança.

Normas Operacionais Básicas 01/91 e 01/92 (NOB 01/91 e NOB 01/92) - Teve pouca contribuição para a descentralização do SUS e reforçou o foco do sistema de saúde em “ações curativas”. Seu objetivo foi regulamentar o repasse dos recursos financeiros utilizando como base a produção de serviços ambulatoriais e hospitalares (1). O Sistema de Informação Hospitalar (SIH) e as Autorizações de Internações Hospitalares (AIH) foram criados como instrumentos para quantificar essa produção. A NOB-91 até tinha um instrumento que favorecia o processo de municipalização, chamado Fator de Estímulo à Municipalização. Para receber esse “financiamento extra”, bastava o município cumprir alguns pré-requisitos (como ter um conselho de saúde). Porém, os valores eram pequenos. A Norma Operacional Básica 92 (NOB-92) manteve o tipo de financiamento da NOB-91, reforçando a cobertura ambulatorial e hospitalar (1).

A Norma Operacional Básica 01/93 (NOB-93) foi publicada em 20 de maio de 1993 e foi a consolidação das propostas da 9ª Conferência Nacional de Saúde, cujo tema era “a municipalização é o caminho”. Para operacionalizar a descentralização, era necessário que os municípios tivessem a capacidade de administrar seus serviços de saúde. Assim, pela NOB-93, os municípios puderam se candidatar a três tipos de gestão: gestão incipiente, gestão parcial ou gestão semi-plena Enquanto o município realizava apenas funções administrativas básicas na gestão incipiente (como gerenciar serviços da atenção básica), na gestão semi-plena ele já assumia responsabilidades maiores, como gerenciar serviços de atenção básica e unidades ambulatoriais. Então, ficava explícita a lógica do governo federal em empoderar os municípios de forma gradativa.

Uma das grandes contribuições da NOB-93 foi estabelecer as comissões intergestores como os foros de negociação e deliberação do processo descentralizador do SUS. A Comissão Intergestores Tripartite (CIT) auxiliaria o governo federal na elaboração das propostas para a descentralização. É composta por representantes do Ministério da Saúde, do Conselho Nacional de Secretários de Saúde (CONASS) e do Conselho Nacional dos Secretários Municipais de Saúde (CONASEMS). A Comissão Intergestores Bipartite (CIB) é composta por representantes da Secretaria Estadual de Saúde e do Conselho Estadual de Secretários Municipais de Saúde (COSEMS). Tanto a CIT como a CIB devem submeter suas propostas para seus respectivos conselhos de saúde!

A NOB-96 permitiu um avanço ainda maior na descentralização do SUS, na medida em que mudou a forma de financiamento da Atenção Básica.

Você lembra que a NOB-93 instituiu três tipos de gestão, onde a diferença básica entre elas era o grau da capacidade administrativa? Pois bem, agora os municípios poderiam se candidatar a dois tipos de gestão: gestão plena da atenção básica e gestão plena do sistema municipal. Na primeira, o município realiza a gestão de toda a sua rede básica. Na segunda, o município avança nessa capacidade administrativa e realiza a gestão de toda a sua rede municipal.

Agora, o grande pulo do gato foram as condições que o governo federal estabeleceu para que os municípios pudessem aderir à essas modalidades. Primeiro, foi criado o Piso de Atenção Básica, ou PAB, o qual tem dois componentes:

• Fixo (ou PAB fixo);

• Variável (ou PAB variável).

O PAB fixo é um montante de recursos a ser transferido do Fundo Nacional de Saúde para cada fundo municipal, de forma regular e automática, independente das ações em saúde ou procedimentos realizados pelos municípios. Esse valor é o mesmo para todos os municípios? Não. O valor que cada município receberá será um valor per capita, que é multiplicado pelo tamanho da sua população (verifica-se o tamanho populacional pelo IBGE). Dessa forma, municípios com populações maiores recebem montantes maiores. Essa medida gerou equidade na transferência dos recursos intergovernamentais.

Segundo, foi criado o PAB variável, um valor extra a ser transferido caso o município implementasse o Programa de Saúde da Família (PSF) e o Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS). Essa foi a grande “sacada” da NOB-96.

Pensa comigo: imagina que você tenha resistência em fazer a prova de um determinado programa de residência médica, porém, se você fizer, eu te dou um incentivo financeiro. Você faria ou não? Provavelmente faria. E foi isso que aconteceu.

O governo federal ofereceu incentivos crescentes para cada nível de cobertura da população pelo PSF e pelo PACS. Por exemplo, cada munícipio receberia 5% a mais do PAB para até 60% de cobertura pelo PSF. Esse percentual aumentaria para 7% quando a cobertura atingisse 60 a 80% da população. Dessa forma, a implementação do PAB variável acelerou a expansão das equipes de saúde da família em todo o território nacional.

Resumindo: o valor a ser recebido pelo município, a partir da NOB-96, seria o PAB fixo + PAB variável. Fique atento porque o tópico mais cobrado da NOB-96 nas provas de residência é o PAB. Veja algumas questões abaixo.

A Norma Operacional de Assistência à Saúde 2001/2002 também ampliou o processo de descentralização do SUS, porém dessa vez por meio da regionalização (no caso, “união de municípios ou áreas correspondentes”) e hierarquização (organização da rede regional em níveis de complexidade). O objetivo era garantir a equidade entre as regiões. Ao unir recursos intermunicipais, cria-se uma rede colaborativa onde a população de um município A pode se beneficiar dos serviços existentes no município B, e vice-versa.

As secretarias estaduais “dividiram” seus estados em macro ou microrregiões de saúde, unindo municípios que tinham características epidemiológicas e necessidades de saúde semelhantes. As redes de saúde desses municípios foram “unidas” e hierarquizadas, dando origem à uma rede regional. Cada estado teve que elaborar um Plano Diretor de Regionalização (PDR), onde eles desenharam as novas regiões. O PDR deveria ser elaborado com a concordância dos municípios e ser submetido às comissões intergestores bipartites.

Ainda, era necessária a elaboração do Plano Diretor de Investimento (PDI). Veja bem, a partir do momento em que você elabora um plano de regionalização, você identifica os pontos fracos e fortes da sua rede. Logo, você tem a exata noção do quanto precisa e onde precisa investir para melhorar essa rede. Esse era o objetivo do PDI, traçar um plano de investimento que, de fato, trouxesse melhorias.

Por fim, o registro do Programa de Pactuação Integrada (PPI) estabelecia como os fluxos intermunicipais funcionariam.

Ainda, para que as novas regiões fossem qualificadas e aprovadas, elas deveriam conter, pelo menos, um município em Gestão Plena do Sistema Municipal ou em uma modalidade “inferior”, a Gestão Plena da Atenção Básica Ampliada (GPAB-Ampliada). O GPAB-ampliado é uma modalidade intermediária entre a gestão da atenção básica e a gestão plena do sistema municipal, vistas na NOB-96. Em outras palavras: o município deveria gerir sua rede básica, efetuando determinadas ações mínimas, e ainda realizar procedimentos mais avançados na atenção básica (como eletrocardiograma, teste rápido de gestação, entre outros – por isso, o nome ampliado). As ações mínimas incluíam controle da tuberculose, hanseníase, hipertensão arterial sistêmica e diabetes mellitus e realização de ações programáticas nas áreas da saúde da mulher, da criança e da saúde bucal.

Agora que você tem um resumão sobre as NOBs e NOAS, vamos responder à pergunta: A Autorização da Internação Hospitalar (AIH) foi instituída por qual normativa?

Como vimos acima pela NOB-91! Portanto o gabarito é a alternativa “A”.

Gabarito: “A”.

Referência bibliográfica:

(1) Scatena JHC e Tanaka OY. Os processos normalizadores (NOB) no processo de descentralização da saúde. Saúde e Sociedade 10(2): 47-74, 2001.