Questão
SP - Universidade de São Paulo - USP - SP (Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP - HC)
2020
Residência com pré-requisito - Cirurgia (R+ CIR)
VER HISTÓRICO DE RESPOSTAS
BAR-33-anos-1-72-m171a461d5d0
BAR, 33 anos, 1,72 m, peso estimado 70 kg, vítima de acidente de moto versus anteparo fixo, com trauma de crânio, contusão pulmonar e trauma de extremidades. Foi submetido a drenagem de hematoma subdural e craniectomia descompressiva. Evoluiu com hipertensão intracraniana refratária a despeito de todas as medidas cabíveis.

No 4º dia de internação na UTI apresenta ao exame físico:

Sedação com midazolam 20mg/h, fentanil 25mcg/h, pupilas médio-fixas, Escala de coma de Glasgow 3.

Intubado, FiO2 de 60%, modo volume controlado, volume corrente de 700 ml, FR de 20 ipm, Pressão Expiratória Final de 5 cmH2O, saturação de oxigênio de 86%. RX tórax mostra infiltrado pulmonar difuso, bilateral, sem derrame pleural.

Pressão arterial de 70x30mmHg, frequência cardíaca de 70 bpm. Noradrenalina 0,5 mcg/kg/min.

Diurese de 6000 ml nas últimas 12h. potássio de 4,1 mEq/L, sódio de 151meq/L.

Temperatura Retal de 36,5º C.

Valores de referência: potássio 3,5 a 4,5 mEq/L, sódio 136 a 145 mEq/L.

Foram realizados exames complementares, incluindo tomografia de crânio com contraste, que mostrou grande inchaço dos hemisférios e ausência de perfusão sanguínea cerebral.

Cite condutas imediatas apropriadas para essa situação:
A
Abrir protocolo de morte encefálica imediatamente devido a piora do quadro clínico decorrente da lesão encefálica, convocar familiares para abordagem sobre doação de órgãos. No contexto referido, a prova da apneia deve ser feita com Pressão Contínua Positiva em Via Aérea, com Pressão Expiratória Final (PEEP) de 5 mmHg. A prova pode ser interrompida antes de 10 minutos se houver piora da oxigenação ou do quadro hemodinâmico durante sua realização.
B
Desligar a sedação, ajuste de parâmetros ventilatórios: aumentar fração inspirada de oxigênio objetivando saturação de O2 acima de 88%, ajuste da Pressão Expiratória Final (PEEP) conforme tabela de PEEP, volume corrente de 6ml/kg de peso ideal e limitar a Pressão de Platô a 30 cmH2O, expansão imediata com cristalóides, vasopressores se mantiver hipotensão após reposição volêmica, administrar desmopressina, corticoterapia sistêmica (200mg/dia de hidrocortisona) e levotiroxina.
C
Desligar a sedação, ajuste de parâmetros ventilatórios: aumentar fração inspirada de oxigênio objetivando saturação de O2 acima de 95%, ajustar Pressão Expiratória Final (PEEP) conforme tabela de PEEP, volume corrente de 10ml/kg de peso ideal e limitar a Pressão de Platô a 40 cmH2O, aumentar vasopressores imediatamente e evitar expansão volêmica devido a possibilidade de agravar congestão pulmonar, administrar desmopressina, corticoterapia sistêmica com pulso de metilprednisolona (1000 mg/dia) e levotiroxina.
D
Convocar familiares, explicar gravidade do quadro e que não há possibilidade de abrir provas de morte encefálica devido a situação clínica atual. Propor cuidados paliativos exclusivos, avaliação da psicologia e discutir extubação paliativa.