Considere o registro de consulta abaixo, realizado através do método SOAP (Subjetivo, Objetivo, Avaliação e Plano).
S: E.S.P., 58 anos, diabético em uso de metformina 850mg duas vezes ao dia, apresenta tosse produtiva, perda de peso e febre vespertina há um mês. Conta que vem sentindo fraqueza e que a secreção da tosse é amarelada. Referiu também que vem apresentando formigamento em membros inferiores, bilateralmente, com característica em “bota”. Trouxe resultado de exames de controle.
O: Ap.Resp: Murmúrio Vesicular reduzido em ápices; ACV: s/alterações; Glicemia de Jejum 315 mg/dl; Hemoglobina glicada: 10,2 mg/dl
A: Diabetes Mellitus Tipo 2
Neuropatia Diabética
Suspeita de Tuberculose
P: Iniciado insulina NPH; solicitado teste rápido molecular para TB; iniciado amitriptilina 25mg VO à noite.
Considerada a característica da informação registrada, há um dos itens do SOAP que está registrado de forma incorreta. Qual?