Paciente Maria da Conceição da Silva de 62 anos, médica, há dez anos teve neoplasia maligna de mamas, sendo submetida à mastectomia bilateral realizada à época. Há 3 anos foi diagnosticada com metástases ósseas principalmente na coluna vertebral e costelas, precisando retomar o tratamento. Seguiu em acompanhamento regular com sua equipe de saúde e vinha bem, mas numa determinada manhã, ao levantar-se da cama, tropeçou no chinelo e caiu. Com muita dor na região do quadril, foi levada ao hospital onde identificou-se fratura de colo de fêmur e ela precisou ser operada. O médico assistente e a paciente, decidiram fazer a cirurgia corretiva no dia seguinte após alguns exames laboratoriais e avaliação clínica.

A cirurgia foi realizada após todas as avaliações médicas necessárias, risco cirúrgico e consulta pré-anestésica e com todos os recursos e cuidados necessários. A paciente saiu do Centro Cirúrgico bem, conversando e feliz por ter conseguido ser operada sem nenhuma intercorrência.

Retornou para o quarto e uma hora depois começou a apresentar saturação de oxigênio baixa (em torno de 85%) e dispneia intensa. A enfermagem chegou rapidamente ao quarto e acionou o Time de Resposta Rápida. A paciente evoluiu com Parada Cárdio Respiratória em AESP (Atividade Elétrica sem Pulso) que não foi possível reverter com as manobras de Suporte Avançado de Vida.