Estrategista, em relação ao controle pupilar, de forma direta e prática, lembre-se de duas informações essenciais:

1- O sistema nervoso autônomo simpático é responsável por mediar midríase ao passo que o parassimpático produz miose. As fibras do sistema simpático relacionadas ao controle pupilar têm trajeto em "U" no sistema nervoso central. Tem origem no diencéfalo e desce por todo o tronco encefálico, medula cervical e contorna o ápice do pulmão para subir em direção ao olho, "pegando carona" na adventícia da artéria carótida. Já as fibras parassimpáticas que controlam a pupila, originam-se do mesencéfalo e partem em "linha reta" até a pupila.

2- Os reflexos de tronco têm a sua integração no tronco encefálico, sendo o mesencéfalo a topografia de integração do reflexo fotomotor. Nesse reflexo, o estímulo luminoso captado no olho transforma-se em um sinal que trafega pelo nervo óptico até atingir o mesencéfalo, onde faz sinapse com os núcleos de ambos os nervos oculomotores para então retornar ao olho através das fibras parassimpáticas, que promoverão a miose do olho. Há portanto, um componente direto (miose no mesmo olho estimulado pela luz) e consensual (miose no olho contralateral, dada a inervação bilateral).

Do exposto, memorize o seguinte:

-Lesões mesencefálicas acometem apenas o sistema parassimpático,

levando à midríase, que será unilateral e ipsilateral em uma lesão de apenas um dos lados do mesencéfalo ou bilateral em lesões completas

- Lesões diencefálicas, pontinas ou bulbares acometem o sistema

simpático isoladamente, levando à miose!

Sendo assim, temos:

Midríase fixa bilateral como resultado de lesão mesencefálica bilateral

Anisocoria como resultado de herniação uncal, processo em que o mesencéfalo é comprimido unilateralmente pelo lobo temporal como consequência de hipertensão intracraniana descompensada.

Miose bilateral com reflexos preservados em lesão pontina, uma vez que o centro de integração do reflexo fotomotor é o mesencéfalo que é a origem dos terceiros nervos cranianos, responsáveis pela função parassimpática, não simpática. Em outras palavras, na lesão pontina, ocorrerá miose porque o sistema simpático estará hipoativo e com isso, parassimpático, atuando sem contrapartida, será dominante. Contudo, no reflexo fotomotor, ainda que as pupilas estejam mióticas, o estimulo luminoso produzirá um estímulo adicional no núcleo do terceiro nervo craniano bilateralmente, após ter sido carreado até o mesencéfalo pelo nervo óptico. O saldo final será ainda mais atividade parassimpática, produzindo miose adicional. Claro que a magnitude do efeito será menor do que o que ocorre em um paciente sem lesão pontina.

Já na intoxicação por barbitúrico, classe medicamentosa em que o fenobarbital é um das drogas mais utilizadas, o efeito pupilar é variável! Midríase e miose já foram descritas e o mecanismo exato é desconhecido. Diferentemente da intoxicação por anticolinesterásicos em que a miose decorre de excesso de acetilcolina, hiperestimulando a via parassimpática, na intoxicação barbitúrica, ocorre hiperativação de via GABAérgica. Fato é que interessantemente, o reflexo fotomotor tende a estar reduzido, presumivelmente por envolvimento direto da musculatura intrínseca do olho, responsável pelo controle pupilar.

Questão muito difícil, mas a relação correta está exposta na letra D